2008     2011  Volumen 68  n° 1

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TRABAJO DE CASUÍSTICA Y CASOS CLÍNICOS


Endocarditis por salmonella en lupus eritematoso sistémico
Bacterial endocarditis caused by salmonella in systemic lupus erythematosus
Gobbi, C (2-3); Alba, P (1-3); Alvarellos, A(4); Astesana P (1-3); Exeni, I (3); Caeiro, F(4); Albiero, E (3)
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2011; 68(1):25-29


1.Cátedra de Medicina I. Unidad Hospitalaria N°3. Hospital Córdoba. UNC. 2. Cátedra de Medicina II. Unidad Hospitalaria N°3. Hospital Córdoba. UNC. 3. Unidad de Reumatología Hospital Córdoba, UNC.4. Servicio de Reumatología del Hospital Privado de Córdoba. Córdoba. Argentina


 

Introducción

El término endocarditis infecciosa indica infección de la superficie endocárdica del corazón e implica la presencia física de microorganismos en la lesión. Aunque las válvulas cardíacas son las afectadas con más frecuencia, la enfermedad puede ocurrir en defectos septales o en el endocardio mural.

La salmonelosis es una infección común en el LES, alcanzando el 40% de las bacteriemias reportadas en una serie, comparadas con solamente 2% en la población general (26). En otro estudio, los pacientes con LES contribuyeron al 20% de todas las bacteriemias por salmonella, y solamente 0,5% de todas las bacteriemias por Gram negativos no Salmonellas (1).  

La endocarditis es extremadamente rara después de la infección por Salmonella y menos del 5% de los pacientes con bacteriemia por Salmonella la presentan (8-29). La mayoría de los pacientes con endocarditis tienen una enfermedad subyacente incluyendo pacientes con neoplasias, virus de la inmunodeficiencia humana, diabetes, colagenopatías, o aquellos que reciben tratamiento con corticoides u otros agentes inmunosupresores.

Se han reportado en las últimas cinco décadas poco más de 40 casos de endocarditis por salmonella en la literatura, nosotros presentamos dos casos de endocarditis por Salmonella en pacientes lúpicas, una de ellas con diagnóstico nuevo de diabetes mellitus.

 

Casos Clínico

 Caso 1: Mujer de  38 años de edad, con diagnóstico de LES desde hace 3 años por anemia hemolítica, artritis, úlceras orales, eritema malar, ANA + , patrón difuso y DNA +, tratada con Azatioprina 2 mg/Kg, Prednisona 20 mg/día. HTA medicada con Atenolol e hipotiroidismo. Comienza con fiebre 39°C de 15 días de evolución sin foco aparente, poliuria, polidipsia. Examen físico: Fr. 28 C x m, TA 160/100 mmHg, FC 100 lpm, Temperatura 38°C, cushing, hidrosadenitis en axila derecha el resto normal.
Laboratorio: uremia 77 mg/dl, creatinina 1,55 mg/dl, glucemia 660 mg/dl, Hb 11,1 g%, Hto. 33%, reticulocitos 0,1% coombs negativa, VSG 80 mm/h, gases en sangre: acidosis metabólica compensada, orina completa: sedimento GB 10/campo, piuria leve cuerpos cetónicos ++, glucosa +++, ECG y Rx de tórax: normal. Tratamiento cefalotina e insulina. Hemo y urocultivo: Salmonella Enteritidis, a los 6 días aparece soplo sistólico 2-3/6 en apex irradiado a axila. Un ecocardiograma transesofágico confirma en valva mitral posterior imagen compatible con vegetación de 13,2 x 13,7 mm leve insuficiencia mitral.
Comienza esquema con ciprofloxacina 400 mg c/12 hs y ceftriaxona 2gr c/12 hs. A los 15 días ACV con paresia facio braquio crural izquierda. TAC cerebral: imagen isquémica parietotemporal derecha, se realiza reemplazo de válvula mitral, luego de no evidenciar sangrado cerebral, comienza tratamiento anticoagulante. Anatomía patológica: valva con cambios degenerativos mixoides, se reconoce una proliferación vegetante, amorfa irregular constituida por depósitos de fibrina, detritus celulares, infiltrado inflamatorio de PMN,
eritrocitos y tejido adyacentes, se observan colonias de gérmenes en la superficie.

Caso clínico 2: Mujer 49 años con LES diagnosticado 10 años previos a la consulta actual, con antecedentes de Raynaud, serositis, artritis (artropatía de Jaccoud),  alopecia, eritema en alas de mariposa y  nefritis.  IRC terminal con fístula AV (GORETEC) en hemodiálisis desde 2 años previos. HTA tratada con enalapril 10 mg por día. Anemia refractaria a hierro y EPO de 6 meses de evolución. Actualmente en tratamiento con metil prednisona 4 mg/día

Seis  meses previos a la internación presenta diarrea por guardia confirmado con corpocultivo y astenia.  Dos 2 meses previos  aparece fiebre, disnea, continúa diarrea, astenia, poliartritis, dolor abdominal y mal estado general. Es derivada con TAC toraco abdominal: adenopatía retro peritoneales y mediastínicas pequeñas, atelectasia laminar en base pulmón izquierdo y derrame pleural bilateral leve, cardiomegalia global, con micro calcificaciones de probable origen valvular, leve hepatomegalia.

Examen físico: eritema en alas de mariposa, alopecia difusa. Atrofia muscular generalizada, manos en desviación cubital, sinovitis en 2º y 3º MCF bilateral,  SS4/6 en foco mitral irradiado a axila, rales crepitantes en bases.

Laboratorio: Coombs directa  negativa. Hemocultivos 3/3 + Salmonella sp, ANA + 1/80 difuso, y periférico Anti DNA +, complemento normal, Anticardiolipinas y anticoagulante lúpico negativos.

Ecocardiograma inicial: Insuficiencia mitral severa, calcificación severa del anillo mitral y valva posterior, F de Eyección: 66 %.

Inicia tratamiento con ceftazidima  y amikacina que luego se rota a ciprofloxacina EV, evolucionando con  insuficiencia cardíaca, sepsis severa, trombocitopenia y elevación de fosfatasa alcalina. A los 15 días aparición de flictenas en dedos de los pies.

 A los 25 días de internación: nuevo ecocardiograma transesofágico: Insuficiencia  mitral severa con vegetación de 1 cm en válvula mitral. Se planea cirugía.

Evoluciona en forma tórpida con  infarto agudo de miocardio infero basal, CACG:  oclusión 100 % coronaria derecha distal ( 2º a embolia), aquinesia inferobasal. Evoluciona con bloqueo completo de rama derecha y auriculoventricular completo, shock cardiogénico y fallece.


Discusión:

 La endocarditis por Salmonella es una entidad rara, la mayoría de los pacientes tienen una enfermedad subyacente y existe una alta proporción de endocarditis mural relacionado con coágulos intracardíacos.

La bacteriemia por Salmonella es a menudo transitoria y benigna, pero puede causar enfermedad seria (19). La asociación entre  infección por salmonella y lupus eritematoso sistémico ha sido descripta previamente.  Algunos factores podrían contribuir a esta asociación: La salmonelosis puede reactivar la enfermedad, el tratamiento del LES pueden predisponer a la infección, o  bien poseen defectos inmunológicos subyacentes similares que predisponen tanto a lupus como a salmonelosis.

Con respecto al primer mecanismo esto no se ha podido demostrar; es atractivo pensar que el LES o su tratamiento predisponen a salmonelosis, ya que las infecciones se producen generalmente con actividad de la enfermedad o con intensificación del tratamiento inmunosupresor (30). Particularmente una de nuestras pacientes tenía dosis altas de esteroides  y la otra  insuficiencia renal crónica como otro factor predisponente. Es importante destacar, que en ninguno  de los dos casos el LES presentó criterios de actividad.

Los mecanismos que explican el inadecuado aclaramiento de Salmonella en el LES incluyen: una  inadecuada opsonización, el deterioro de la fagocitosis mononuclear,  el hipoesplenismo funcional y la hipocomplementemia.

Con respecto a si existen mecanismos inmunológicos que predispongan a infección por salmonella y LES, la Salmonella es uno de las infecciones bacterianas más frecuentes en pacientes con un deterioro de la respuesta del sistema inmune mediado por células. En efecto,  se ha demostrado que la respuesta mediada por células involucra la presentación de antigenos  por macrófagos a las células T positivas para gama delta –TCR/CD8, que  es el principal mecanismo de resistencia para ciertas bacterias como Salmonella, Listeria y Mycobacteria, mientras los anticuerpos no confieren protección a salmonella y Legionella en estudios in vitro en animales y en humanos (17). El ineficiente aclaramiento de Salmonella asociado con un estado de aparente inmunotolerancia podrían  explicar porque la Salmonella llega hematógenamente a áreas  con resistencia menor posterior al evento gastrointestinal inicial, posiblemente subclínico.

Hsu et al. analizaron la infección por salmonella no tifoidea en 301 pacientes no HIV y encontró que los factores predictores para bacteriemia primaria eran :  la edad mayor de 50 años, el lupus eritematoso sistémico, la infección por salmonellas del grupo B, C o D y la inmunodeficiencia (19), mientras que el predictor para infección endovascular  fue  la infección por organismos del grupo C y la edad avanzada.

En estudios previos, alrededor del 10% de los pacientes con  bacteriemias mayores de 50 años desarrollaron infección endovascular (30, 9, 3) y  un estudio taiwanés encontró que el  35% de los adultos con bacteriemia mayores de 65 años tenían aortitis (33). En nuestras pacientes la edad no fue un factor a considerar.

Lim et al. describieron   casos de infección por salmonella en pacientes con LES activo (SLEDAI mayor a 4) y cuatro de ellos  como presentación de la enfermedad. (23). La condición de hemólisis crónica ha sido también asociada y precediendo a un episodio de de salmonelosis coincidiendo con uno de nuestros casos (23).

Cohen et al. encontraron que el 75% de los pacientes con endocarditis por Salmonella tenían cardiopatías subyacentes, un tercio cardiopatía reumática, y el 12% presentaban aneurisma ventricular (9). Los pacientes no presentaban antecedentes de cardiopatía previa ni positividad para anticuerpos antifosfolípidos que se asocian a daño valvular en el LES.

Con respecto al compromiso valvular,  en la serie de Cohen 40% de los pacientes tenían compromiso de la válvula mitral, 33% de la aórtica, 2% de la tricúspide y 24% mural, debido a la avidez del microorganismo por la superficie de las células endoteliales (9), ambas pacientes presentadas tenían  compromiso de la válvula mitral.

La especie más frecuentemente observada es Salmonella entérica serovariedad Enteritidis con S. Entérica serovariedad Cholerasusis Typhi siendo reportada solo raramente (4-13). A nuestras pacientes no se les realizó el estudio de serotipo para la Salmonella.

La infección del endocardio por salmonella es un proceso sumamente destructivo y en estos casos deben considerarse la cirugía temprana y agresiva, a pesar de que existen reportes aislados de tratamientos exitosos sin cirugía (25, 22, 14).

Algunas series reportan que se produjo perforación valvular en 10% de los casos y 5% con perforación del anillo valvular (24, 32).

El tratamiento antibiótico de elección  son las fluorquinolonas endovenosas, debido al aumento de la Resistencia a ampicilina, trimetoprima y cloranfenicol. Hay comunicaciones de aumento de la resistencia de S typhi a ciprofloxaciona en el Reino Unido, pero las cepas resistentes mantuvieron su sensibilidad a agentes alterativos como ceftriaxona o cefotaxima. (25,31)

La mortalidad es alta y hasta de un  69% en algunas series, especialmente con con infección por Salmonella no tifoidea. Soravia-Dunand et al.  encontraron una mortalidad del 60% en 140 casos reportados en la literatura desde 1948 a 1999 por infección endovascular. En el grupo de pacientes que recibieron solamente tratamiento médico, la mortalidad fue  del 96%, mientras  los que recibieron tratamiento médico y quirúrgico combinado presentaron una mortalidad del 38%. (31). Los pacientes con endocarditis también pueden tener estructuras aórticas infectadas y es posible que se requiera la resección adicional de aneurismas para prevenir recaídas. (25,31,34)

 

Conclusión

La asociación entre infección por salmonella y LES es frecuente, por lo que es  necesario un alto índice de sospecha de esta infección   para evitar demoras en el diagnóstico y tratamiento.

 

 

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