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DISCUSIÓN ANATOMO CLÍNICA
Evolución de paciente
transplantado pulmonar con hallazgo de autopsia
Evolution of lung transplant patient with autopsy
results.
Discusión: Dra. López AM. Servicio de Neumonología.
Hospital Privado - CMC
Modera: Dr. Caeiro E. Servicio de Clínica Médica.
Hospital Privado - CMC
Patología: Dra. Medic M. Servicio de Anatomía
Patológica - CMC
Resumen de Historia Clínica: Dra. Garzón MI. Servicio
de Clínica Médica. Hospital Privado - CMC
Revista Facultad de Ciencias
Medicas 2011; 68(2):72-78
Historia Clínica
Hombre de 56 años de
edad, ingresa a esta institución por deterioro del estado
general y depresión del sensorio.
Entre sus antecedentes,
se pueden mencionar: obesidad, carcinoma basocelular facial,
tabaquismo severo (32p/y), vasculitis por hipersensibilidad
con depósitos de Ig A (biopsia de piel), EPOC muy severo
(enfisema centroacinar y paraseptal difuso), con disnea
funcional grado III – IV, OCD (oxigenoterapia crónica
domiciliaria) desde el año 1995, trasplante pulmonar
unilateral derecho en el año 1999, con postoperatorio de 13
días. Manejo inicial con ciclosporina, azatioprina y
meprednisona.
Complicaciones post -
transplante
1) Primeros 30 días post - transplante:
·
Neumonía por Histoplasma y Pseudomona
Aeruginosa
2) Entre 1 a 12 meses post - transplante:
·
Neumonía por CMV (diagnosticada por biosia
transbronquial (BTB) y PCR en lavado broncoalveolar (BAL).
Bacteriología negativa para gérmenes comunes.
·
Colonización de la sutura en anastomosis por
pseudomona.
·
Trombosis áxilo-subclavia de miembro
superior izquierdo.
·
Neumonía basal derecha.
3) Entre el 1° y 3° año post - transplante:
·
Hiperinsuflación de pulmón nativo con
disfunción del graff, que requirió de LVRS (cirugía de
reducción volumétrica) del pulmón nativo.
·
Estenosis del bronquio intermedio derecho,
con necesidad de dilatación endoscópica con balón y luego
colocación de stent endobronquial
·
Broncomalasia de bronquio fuente izquierdo.
Colocación de colocación stent en otra institución.
·
Recurrencia de lesiones granulomatosas
intra-stent (a predominio derecho) que requirieron de
resección endobronquial con láser
·
Herpes Zoster costal.
·
Rechazo agudo grado III, tratado con
metilprednisolona con cambio del plan inmunosupresor: Inicia
micofenolato y tacrolimus, manteniendo prednisona.
4) Más de 3 años post transplante
·
Recidiva de lesión granulomatosa con
obstrucción del bronquial (LSD y bronquio fuente
izquierdo).Nueva resección endobronquial por láser.
·
Múltiples internaciones por neumonía
bacteriana (Pseudomona Aeruginosa, SAMR, Stenotrofomona
Malthophila, Cuningamella)
·
Desarrollo de IRC, sin requerimiento de HD.
·
Al 7º año post trasplante, fue atendido en
Londres, para evaluación y tratamiento de sus lesiones
obstructivas bronquiales, detectándose además embolia
pulmonar del lóbulo superior izquierdo. Se extrajo stent en
bronquio intermedio, se realizó dilatación y colocación de
nuevo stent.
·
Progresión de su insuficiencia respiratoria
crónica hipoxémica-hipercápnica con requerimiento de
oxigenoterapia crónica y VNI domiciliaria
·
Al 9º año post trasplante, se detecta anemia
crónica severa refractaria. Se realizó biopsia de médula
ósea, que informó: serie mieloide, en la maduración con
dismegacariopoyesis.
·
Trombosis de la vena central de la retina
(forma de presentación con amaurosis e inestabilidad a la
marcha)
Se observó, deterioro
progresivo de su estado general en los últimos 6 meses, con
internaciones frecuentes. Medicación inmunosupresora:
micofenolato mofetil, prednisona, tacrólimus. Cuatro días
luego de ser dado de alta, presentó mayor deterioro
clínico, depresión neurológica, y exacerbación de su
insuficiencia respiratoria crónica. Al ingreso: mal estado
general, sopor, escasa respuesta a órdenes simples,
acrocianosis, mala dinámica respiratoria, hipoventilación
generalizada, roncus bilaterales, taquicardia (fc 120 x min),
yugulares ++ edema en MMII ++, abdomen blando depresible,
globuloso. Glasgow 12/15.
El laboratorio al ingreso
informó: Na 142, K 6, Cl 106, Creatinina 2.54, gases
7.15/80/27/-2.6/62, glucosa 185, PCR 1.3, Hb 7.9, Htc 27.5,
Plaquetas 245, TP 39.5, RIN 3.7, KPTT 50.
Se realizó Tomografía Axial Computada
(TAC) de cráneo con contraste EV que no evidenció lesiones
agudas.
En guardia externa, se
realizó VNI (BiPAP con máscara facial con IPAP de 14 cm H2O,
y EPAP de 5 cm H2O). Apoyo con oxígeno a 6 litros/mm.
Tolerancia regular. Mala respuesta VNI. El paciente
persistió con depresión neurológica, Glasgow 11/15, mala
gasometría. Se decidió colocación de TET y ARM. Finalmente,
se pasó el paciente a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI).
Discusión
He titulado enfisema en toda su evolución, porque atendimos
a este paciente durante 20 años. Atendimos en plural, porque
fue asistido por casi todos los servicios de este hospital y
lo hemos visto en su etapa pre-transplante y
post-transplante.
Para un mejor enfoque, porque son
muchos los temas a analizar, y para hacerlo en forma
abreviada, hemos separado la presentación en lo que es pre-transplante,
el transplante y sus indicaciones, es decir, el momento de
la derivación, luego si el transplante es unilateral o
bilateral .Las complicaciones, en la literatura ya están
separadas como: perioperatorias del día 30 a 1 año, a
mediano plazo, y a largo plazo. Después haremos algunos
comentarios acerca del episodio final y de las
características de este paciente en particular. Veremos la
historia natural de la EPOC, si es posible modificarla y
porqué no se pudo modificar en él.
Como dato importante, es una
enfermedad altamente prevalente del 7% al 19 %. En el mundo
hay 280 millones de pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, siendo esta enfermedad subdiagnosticada
y subtratada.
Hay pacientes que tienen la EPOC
y no lo saben, por eso, probablemente la prevalencia sea
mayor. A lo largo del tiempo hemos ido aprendiendo que hay
un nuevo paradigma, que la EPOC es una enfermedad
prevenible, tratable y además no sólo compromete el pulmón,
sino que es una enfermedad multicomponente. No se debe
pensar en la EPOC como una enfermedad que afecta únicamente
a los pulmones, sino como una enfermedad sistémica.
Para entender qué es lo que pasa y qué limita a estos
pacientes debemos saber que hay una pérdida o ruptura del
tejido elástico, se pierden así, los anclajes que mantienen
dilatadas las vías aéreas. En el enfisema estas uniones se
rompen y no sólo se producen espacios aéreos, que
constituyen el enfisema, fundamentalmente centriacinar en
los fumadores, sino que también hay una bronquitis crónica
inflamatoria con infiltrados de macrófagos, neutrófilos, y
linfocitos T CD8. En el enfisema, el vaciamiento es
incompleto porque estas uniones, estos anclajes de la vía
aérea están flojos y la vía aérea en espiración se colapsa
más. Es decir, hay un colapso espiratorio dinámico. Por lo
tanto, hay dos componentes en el enfisema, un componente
parcialmente reversible que es el aumento del tono bronquial
colinérgico, la acumulación de secreciones y el edema de la
pared bronquial. Se trata entonces de una obstrucción
endoluminal. El componente irreversible, esta dado por la
destrucción del tejido elástico, la resultante es la
limitación del flujo espiratorio y con la hiperinflación
secundaria al colapso de la vía aérea, por pérdida del
sostén elástico.
Eso es lo más importante que
hemos descubierto en los últimos años: el impacto que tiene
la hiperinflación en la clínica. Así vemos que cuando el
paciente hace ejercicio, la capacidad residual funcional
aumenta, debido a la taquipnea, porque se acorta la
espiración. Se va incrementando el aire atrapado, se reduce
así, la capacidad inspiratoria. Es decir, hay una
disminución de los volúmenes operativos, que es la capacidad
inspiratoria que no tiene lugar en el tórax porque ya se
aumentó el volumen de reserva espiratoria al responder a la
demanda ventilatoria ante un ejercicio físico. Entonces, al
producirse este atrapamiento aéreo, se incrementa la disnea
y el paciente reduce su actividad, se desacondiciona, tiene
limitada la resistencia física, no solamente de tipo
ventilatoria sino también, por disfunción muscular
periférica, debida a atrofia por desuso, desnutrición y
efecto sistémico. Esto altera la calidad de vida.
No obstante, debemos cambiar,
además, nuestra imagen previa de un paciente que no tiene
autonomía, que necesita ser asistido o ayudado por la de un
de un paciente que puede, incluso con oxígenoterapia estar
incorporado a una vida más normal. Debemos avanzar más allá
del VEF1, debemos tener una visión integradora,
donde se evalúe la calidad de vida, el estado de salud, la
nutrición, el peso, la capacidad de ejercicio, entender el
significado de los volúmenes operativos y el impacto que
tienen las exacerbaciones agudas. La enfermedad progresa en
un período de 20 a 30 años.
¿De qué manera podemos lograr
nosotros evitar la progresión de la enfermedad? Por medio de
intervenciones, de las cuales las más importante es la
cesación del tabaco, el uso de medicación, la vacuna
antigripal, la cirugía de reducción de volumen y la
rehabilitación. Destacamos que no se mencionó el
transplante pulmonar, más adelante veremos porqué.
Hay individuos que fuman y no
desarrollan EPOC, no son susceptibles al humo del
cigarrillo. El fumador susceptible, alrededor de los 60 años
tiene la caída de la función pulmonar y posteriormente
síntomas, como la disnea. Si deja de fumar, la caída se
reduce al ritmo de los no fumadores. Siempre es útil dejar
de fumar. En la historia natural de la EPOC, a medida que se
va reduciendo el VEF1 se produce disnea,
exacerbaciones, hospitalización, hipoxemia e hipertensión
pulmonar. Hay diferentes genotipos, unos desarrollan
enfisema, otras bronquitis crónicas.
El tratamiento es escalonado, lo
primero es el cese del tabaquismo, ejercicio, colocación de
vacunas, uso de broncodilatadores, rehabilitación, y en una
escalera progresiva, la reducción de volumen, la
ventilación mecánica domiciliaria y el transplante.
¿Qué le pasó a este paciente con
su función pulmonar?
Normalmente el VEF1
cae 50 ml por año. Entre el año 1991-1996 tuvo una caída
anual de 170 ml por año. No pretendo excusarnos, porque
nosotros fracasamos con él en lo que se refiere al cese del
tabaquismo. Seguía fumando, y se lo advertíamos, pero fue
una decisión que tomó la de seguir fumando. Fuimos
espectadores y no pudimos modificar la historia natural de
la enfermedad. En la radiografía de tórax, pre-transplante,
hay gran aplanamiento de los diafragmas, aumento del
espacio claro retroesternal, TAC de tórax de alta resolución
(HRCT): severo enfisema paraseptal, y panacinar, bilateral,
extenso.
Ante este deterioro de la función
pulmonar, se planteó la posibilidad quirúrgica del enfisema,
reducción volumétrica pulmonar o trasplante. El candidato
especial para reducción de volumen es el que tiene enfisema
predominante en los lóbulos superiores, es decir, un
enfisema heterogéneo. Este paciente tenía un enfisema difuso
y estaba demasiado comprometido funcionalmente para este
procedimiento. La reducción de volumen sí mejora la
sobrevida en especial en pacientes que tienen capacidad de
ejercicio bajo y enfisema de lóbulos superiores.
El transplante pulmonar mejora la
calidad de vida en el enfisema pero no la sobrevida. La
sobrevida en lista de espera del transplante pulmonar es la
más alta en relación a otras patologías en la lista de
espera, pero los resultados post-transplante en sobrevida ,
son los peores. Hay indicaciones nuevas de transplante, que
han incorporado el índice de B.O.D.E , considerando que la
EPOC es una enfermedad sistémica, incorpora 4 variables .B:
bode Mass Index, la O expresa el grado de
obstrucción, la D, la disnea, y la E, la
capacidad de ejercicio evaluada por el test de caminata. A
todo eso se le ha dado puntaje. El que tiene 10 es el que
peor está. Nuestro paciente tenía un puntaje de 9.
¿Cuándo derivar el paciente a
transplante? Si está demasiado bien nos estamos adelantando,
si esta mal estamos llegando tarde, puede morir en la lista
de espera. Pero siempre que se decide enviar a un paciente
al transplante, se tiene que pensar en términos de sobrevida
en la lista de espera, y de sobrevida post transplante. Y
esto es importante, hacer énfasis en la sobrevida y no en la
calidad de vida. Hay una ventana de oportunidades para tomar
esta decisión pero una vez que tomamos la decisión, la
mortalidad post transplante a los 5 años, es del 50%. Una
vez transplantado el reloj empieza a andar.
¿Trasplante unilateral o
bilateral?
Los registros de Instituto
Nacional de Transplante de Corazón Pulmón, muestran que en
la EPOC, el mayor porcentaje de trasplantes es unilateral,
aunque en los últimos años incrementó el bilateral, pero la
mayoría sigue siendo unilateral en EPOC.
El porcentaje de sobrevida a los
5 años, en el trasplante pulmonar, es el más reducido en
relación a otros trasplantes de órganos; es del 46% en el
trasplante unilateral y del 50% en el bilateral. Para
comparar, la sobrevida a 5 años en otros trasplantes es
del 82% en el renal cadavérico y del 91% en el donante
vivo, en el hepático del 74%, en el cardíaco del 69%.
Complicaciones perioperatorias: hiperglucemia
que requirió insulina, y neumonía por histoplasma y
pseudomona.
Entre el día 30 al primer año,
entre 2º y 5º mes: neumonitis por CMV con biopsia
transbronquial compatible y PCR positivo. Aparece
colonización de la sutura en el lugar de la anastomosis por
pseudomona. Neumonías recurrentes en lóbulo inferior
derecho, por obstrucción granulomatosa del bronquio
intermedio. Estas complicaciones de la vía aérea que se
deben a mala perfusión, la cual produce una isquemia mucosa,
con colonización bacteriana por alteraciones de los
mecanismos de defensa locales, también excesivo tejido de
granulación con estenosis posterior. Se colocó en nuestra
institución, un stent en bronquio intermedio, en el que
desarrolló granulomas que le obstruían la vía aérea;
requiriendo sesiones de láser terapia para permeabilizar la
luz bronquial. Esta aplicación de láser, se realizaba en
Bs. As. También en Bs. As. le colocaron un stent en el
bronquio fuente izquierda del pulmón nativo.
A mediano plazo, se produjo
hiperinflación del pulmón nativo, con compresión del pulmón
transplantado derecho. Por este motivo, se requirió una
cirugía de reducción de volumen pulmonar del pulmón nativo
izquierdo.
Al 2º año, tiene la mejor función
pulmonar, recién al 3º y ½ años comenzó el deterioro
funcional.
Complicaciones a largo plazo: a
partir del 3 año.
La obstrucción del bronquio
intermedio trajo como consecuencia colonización de la vía
aérea por pseudomonas y SAMR (estafilococo meticilino
resistente) con infecciones canaliculares y neumonías
recurrentes, asociadas a deterioro funcional y del
intercambio gaseoso.
Al 7º año post-trasplante,
requería oxigenoterapia, y a partir del 9º año, Ventilación
mecánica no invasiva (VNI), debido a insuficiencia
respiratoria hipercápnica. En el 8º año, fue derivado al
Saint George Hospital, en Londres para tratamiento de la
patología de la vía aérea. Un Ecocardiograma mostró
dilatación de cavidades derechas, cultivos positivos para
SAMR, en nariz y esputo. Se encontró gran embolia en arteria
pulmonar del lóbulo superior izquierdo e hiperinflación del
pulmón izquierdo.
Había una estenosis del 80% del
bronquio intremedio, con remanentes de stent adherido a la
mucosa, lesiones granulomatosas proximales al stent ;
además, obstrucción distal del stent y de dos bronquios
segmentarios del lóbulo inferior derecho. Se aplicó láser
endobronquial, extracción en partes del stent, dilatación y
colocación de nuevo stent en bronquio intermedio.
En el pulmón Izquierdo (nativo)
se dejó el stent que estaba adherido a la mucosa bronquial.
El médico tratante en Inglaterra, consideró oportuno dejar
el stent del bronquio fuente izquierdo
por estar incorporado a la mucosa, pensando además que el
lóbulo superior izquierdo (LSI) debido a la gran embolia
en la arteria del LSI, éste lóbulo no estaba entonces
contribuyendo a la función, porque no tenía perfusión
sanguínea. Por otro lado, razonaba, que si le mejoraba la
función del lado izquierdo, se iba a hiperinflar más el
pulmón nativo izquierdo, con mayor compresión del implante.
Este paciente, desarrolló
también, Bronquiolitis Obliterante (BO), que tiene
incidencia del 55% entre el 3º al 5º año post transplante;
se expresa por tos, disnea y expectoración e infecciones
recurrentes por bacterias colonizantes de la vía aérea.
Anatomopatológicamente es una
bronquiolitis difusa pero constrictiva fibrocicatrizal.
Desde el punto de vista funcional, da un patrón obstructivo,
progresivo. Hay perfusión en el mosaico en la Tomografía de
Tórax de alta resolución. Se trata con pulsos de
esteroides y habitualmente se modifica el plan de
inmunosupresión.
Entre los factores de riego de la
BO, que se considera un rechazo crónico, está la isquemia
bronquial, que este paciente tuvo, y fue la causa de la
obstrucción granulatomosa con estenosis del bronquio,
intermedio, con neumonías recurrentes basales derechas,
post obstructivas. También se menciona al reflujo
gasoesofágico, neumonitis por CMV, y al daño inmunológico.
Aparece anemia severa que
requería transfusiones de glóbulos rojos sedimentados, con 7
grs de Hemoglobina. Posteriormente, hace trombosis de la
vena central de la retina, poco antes del del episodio
final. Se diagnosticó enfermedad vascular cerebral.
El episodio final fue del
Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica en EPOC muy severo,
en un paciente con imbalance entre demanda y reserva
funcional respiratoria. Tenía desventaja mecánica, por un
diafragma aplanado por la hiperinflación crónica, a lo que
se suma una mayor demanda por la hiperinflación dinámica
aguda asociada a la taquipnea del episodio de
descompensación final (¿Nueva infección respiratoria?).
En resumen, este paciente ha
tenido una insuficiencia respiratoria hipercápnica como
episodio final. Compromiso de vía aérea, que tiene una
incidencia de 10.6% en pacientes transplantados, debido a
mala perfusión bronquial. Neumonías recurrentes con vías
aéreas colonizadas, infecciones oportunísticas y también,
insuficiencia renal crónica. La inmunosupresión produjo un
carcinoma espinocelular de piel, al 9º año. Por la anemia,
se realizo una biopsia de médula ósea, que descartó
enfermedad linfoproliferativa.
También presentó hipertensión
arterial, síndrome metabólico y endocrinológico: diabetes,
obesidad y osteoporosis. Enfermedad arterial vascular
cerebral, episodios de amaurosis, del que se recuperó.
Rechazo pulmonar crónico expresado como bronquiolitis
obliterante. Lo más lamentable, es que todo se podría haber
evitado, si hubiera dejado de fumar. Esta es la cronología
de la historia natural de la enfermedad. Recordar además,
que el transplante de pulmón no mejora la sobrevida, mejora
sólo la calidad de vida del paciente.
Anatomía patológica
Esta es la autopsia número 3 de este año realizada en
nuestro servicio, y corresponde al paciente con los
antecedentes descriptos.
Empezando por el examen externo,
el paciente presentó una herida contusa a nivel del tabique
nasal.
A la apertura de la cavidad
toráxico, mostró extensas y firmes sinequias bilaterales que
impidieron el despegamiento pulmonar.
El bloc cardiopulmonar presentó
pulmón derecho transplantado de menor tamaño 194mm de
longitud mayor y el izquierdo nativo de 255mm.Con respecto
al pulmón nativo izquierdo, la pleura era opaca y con signos
de antracosis, presentaba múltiples bullas en la superficie
de diferentes tamaños, algunas vacías y otras repletas de
material mucinoso, blanquecino brillante. Al corte se pudo
ver, a nivel del bronquio fuente izquierdo, la presencia de
un stent cuya luz se encontraba ocupada por material
purulento.
A la microscopia se observó un
intersticio prominente, con aumento de la celularidad a
predominio mononuclear y espacios alveolares irregulares,
con ruptura de septos correspondientes al diagnóstico en el
pulmón nativo a Fibrosis
intersticial severa y enfisema bulloso.
A nivel del pulmón derecho,
también se encontró un stent de menor longitud colocado en
el bronquio, por lo tanto la estenosis de las vías aéreas
mayores tanto del pulmón transplantado como en el nativo
descripto en la literatura, ocurre en el 3,3% de los casos y
es de probable origen isquémico, rechazo o infección
sobreagregada. A la microscopia se corresponde con tejido de
granulación endoluminal en el momento agudo y luego
reemplazado por fibrosis.
La sutura vascular
microscópicamente no presentó lesiones a destacar y a la
microscopia tuvo fibrosis marcada y reacción gigantocelular
de tipo a cuerpo extraño.
El parénquima pulmonar derecho
mostró la luz bronquial rodeada por fibrosis
submucosa que podría llevar a una oclusión
parcial o completa de su luz y así, a mucostasis o neumonía
postobstructiva. La fibrosis estuvo acompañada de infiltrado
mononuclear llegando al diagnóstico de rechazo crónico
severo activo.
Además, nuestro paciente en ambos
pulmones evidenció múltiples áreas donde los espacios
alveolares se encontraron completamente ocupados por exudado
fibrinoleucocitario entre las paredes alveolares engrosadas
llegando al diagnóstico de
bronconeumonia aguda bilateral severa.
En al aparato cardiovascular, los
grandes vasos mostraron signos de ateroesclerosis
leve. El corazón presentó 590 g para un normal de 300 g. Las
paredes ventriculares se encontraron aumentadas de espesor
por lo que el diagnóstico fue cardiomegalia
global hipertrófica.
A la microscopia vemos un área
rosada, hialina mas densa del subendocardio que se destaca
con la técnica de Masson que se corresponde con el
diagnóstico de fibrosis
subendocardica.
El bloc genitourinario-vascular
muestra ambos riñones de superficie opaca, irregular y
microgranular. A la microscopia vemos la corteza con
irregularidad en su arquitectura, intersticio con fibrosis e
infiltrado mononuclear, tiroidización tubular y algunos
glomérulos obsoletos y el diagnóstico fue
nefroangioesclerosis.
El hígado pesó 2100g y a la
microscopia se ve dilatación de los espacios sinusoides
desde la vena central correspondiente a
hepatomegalia congestiva.
Diagnósticos
-Estado
post-transplante pulmonar tardio:
o
rechazo crónico activo severo
o
estenosis de vía aérea mayor
o
bronconeumonía aguda bilateral severa
o
enfisema bulloso
o
fibrosis intersticial severa
o
mucostasis
-Enfermedad de base:
o
ateroesclerosis
o
cardiomegalia global hipertrófica
(590g)
o
fibrosis subendocárdica
o
nefroangioesclerosis
o
Hepatomegalia congestiva (2100g)
o
esplenomegalia congestiva (270g)
o
diverticulosis colonica
o
adenoma folicular tiroideo
IMÁGENES
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Bloc
Pulmonar: Pulmón izquierdo nativo y
derecho transplantado.
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Ambas vías aéreas con stent incorporado a la
pared.
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Rechazo crónico:
infiltrado inflamatorio mononuclear con fibrosis
submucosa |
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