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TRABAJOS ORIGINALES
Clinical Usefulness of the
Reticulocyte Hemoglobin Equivalent in Chronic Hemodialysis
patients
Utilidad Clínica de la Hemoglobina Reticulocitaria
Equivalente en Pacientes en Hemodialisis Crónica
.
Eckhardt Aa, Freiberg Ma, de la Fuente Jbc, Douthat Wbc,
Capra Ra.
Revista Facultad de Ciencias
Medicas 2011; 68(2):51-53
a-Laboratorio de
Bioquímica Clínica del Hospital Privado de Córdoba, Córdoba,
Argentina.
b-Servicio de Nefrología Hospital Privado Centro Médico de
Córdoba, Córdoba, Argentina.
c-Fundación Nefrológica de Córdoba
Correspondencia: Andrea Eckhardt
andrea.eckhardt@hospitalprivadosa.com.ar
Introducción.
La mayoría de los pacientes con Insuficiencia Renal
Crónica (IRC) avanzada presentan anemia normocítica y
normocrómica. Si bien su génesis es multifactorial, algunos
factores están presentes siempre, por ejemplo el déficit de
producción de hematíes por una menor síntesis de
eritropoyetina y el aumento de la eritrocateresis por las
alteraciones tóxico-metabólicas del medio interno. En
determinadas ocasiones pueden intervenir otros factores,
como son: fenómenos inflamatorios, déficit de ácido fólico;
presencia de inhibidores de la eritropoyetina y déficit de
hierro. El tratamiento con eritropoyetina humana
recombinante (rhEPO) puede corregir o aliviar la anemia.
Antes de iniciar el tratamiento con eritropoyetina (EPO),
los niveles de los depósitos de hierro (ferritina) deben ser
adecuados para alcanzar el nivel de hemoglobina (Hb)
propuesto(1). Si este criterio no se cumple, se debe
administrar hierro por vía oral (v.o.) o intravenosa(1) (i.v.)
y ácido fólico de ser necesario.
Los pacientes hemodializados bajo tratamiento con EPO
frecuentemente desarrollan una eritropoyesis deficiente de
hierro (Fe). La deficiencia absoluta de Fe, definida por un
índice de saturación de transferrina (IST) <20% o
ferritina<100 ng/ml, se debe, entre otras causas, a las
pérdidas relacionadas a la propia hemodiálisis, sangrado
intestinal, mala absorción, etc. La deficiencia funcional o
relativa ocurre en los casos de inflamación crónica o
infección. Esto a menudo correlaciona con altos niveles de
proteína C reactiva (PCR) y de velocidad de sedimentación
globular (VSG). La hepcidina, proteína hepática involucrada
en el control de la absorción intestinal del hierro y en su
utilización por los macrófagos, aumenta en el estado
inflamatorio bloqueando el hierro almacenado en el sistema
retículo-endotelial, de modo que éste no es cedido a la
transferrina(2).
Como resultado, el IST es
bajo con ferritina normal o elevada, ya que ésta es un
reactante de fase aguda(3).
El recuento de reticulocitos, la hemoglobina reticulocitaria
(Ret-He, Roche Diagnostic), equivalente al contenido de
hemoglobina reticulocitaria (CHr, Bayer)(4,10,11)
, ambos reflejan la disponibilidad de hierro para la
sintesis de Hb, y la fracción de reticulocitos inmaduros (IRF)
(reticulocitos jóvenes liberados prematuramente), pueden
utilizarse como predictores tempranos de eritropoyesis
activa y valorar el hierro funcional en una población de
pacientes en hemodiálisis(5,6,7).
Tanto el Ret-He como la IRF se obtienen del hemograma con
recuento de reticulocitos, con un costo muy bajo.
Objetivo
El objetivo de este trabajo fue evaluar en una población de
pacientes en hemodiálisis el valor diagnóstico de Ret He con
respecto a otros parámetros que se utilizan corrientemente
para identificar pacientes con anemia ferropénica.
Materiales y Métodos
Población: se consideraron para el presente estudio una
cohorte de pacientes prevalentes pertenecientes al programa
de hemodiálisis crónica del Hospital Privado de Córdoba,
durante el período comprendido entre diciembre de 2009 y
junio de 2010.
Criterios de exclusión: pacientes que presentaron signos o
síntomas clínicos sugestivos de hemorragias digestivas altas
o bajas, otros sangrados activos, infecciones activas o
enfermedades hematológicas. En casos de trombosis de filtros
o tubuladuras durante la sesión de hemodiálisis, estas
fueron registradas y se solicitó un control de citológico en
la diálisis posterior además de los requeridos según el
cuadro clínico.
Como parte del protocolo habitual de manejo de la anemia en
esta población se determinaron ferritina y saturación de
transferrrina a los que se sumaron para el presente estudio
IRF y el Ret-He. Los valores de ferrocinética para una
óptima eritropoyesis, según criterio de nuestro centro,
están definidos como niveles de ferritina de al menos de 400
ng/ml y la saturación de transferrina de al menos 40 %. En
caso de pacientes con saturación de transferrina y/o
ferritina por debajo de los niveles deseados se administró
una dosis de hierro de al menos 400 mg en dosis individuales
endovenosas de 100 mg cada una, en sesiones consecutivas de
hemodiálisis (trisemanal) como dosis de carga. En el caso de
pacientes con anemia y marcadores ferrocinéticos en rango
deseado se administró una dosis similar de hierro;
excluyéndose aquellos pacientes con ferritina superior a 800
ng/ml y/o IST superior al 55%. Para los casos de resultados
discordantes entre los marcadores se decidió por el menor de
ellos, siempre y cuando no se haya superado el límite máximo
del otro. Durante el estudio no se modificó el protocolo
para el empleo de EPO ni su dosis.
Se consideró como patrón de referencia para anemia
ferropénica al aumento de la concentración de Hb de al menos
0.8 g/dl en respuesta a la administración del hierro i.v. en
control realizado entre los 20 y 30 días posteriores a
terminada la administración de Fe i.v. A los pacientes que
no cumplieron con este criterio se los consideró como no
ferropénicos funcionales si la ferririna y IST se
incrementaba en el control posterior con relación al basal.
Se midió proteína C reactiva como marcador de inflamación.
Determinaciones: la ferritina, transferrina y PCR se
midieron por inmunoturbidimetría en autoanalizador Hitachi
Modular P. El hierro se cuantificó por método
complejimétrico (FerroZinc) en el mismo analizador. En tanto
para hemoglobina se empleó un ensayo colorimétrico (SLS-Hemoglobina),
el recuento de reticulocitos, el IRF y Ret-He se realizaron
por citometría de flujo con marcación fluorescente en
contador hematológico Sysmex XE 2100.
Análisis estadístico: Para el análisis estadístico de los
datos se utilizó el programa estadístico MedCalc. Las
variables continuas se expresan como media ± desviación
estándar (M±SD) y las discretas (%) con IC 95%. La
comparación de las medias para cada uno de los parámetros
analizados entre los grupos de respondedores y no
respondedores fue realizada utilizando t de student luego de
haber evaluado normalidad con test Kolmogorov-Smirnov, se
consideró significación estadística cuando p < 0,05. El
desempeño global de cada uno de los parámetros estudiados se
evaluó a través de las diferencias de Area Bajo la Curva
(ABC) por análisis comparativo de Curvas de Operaciones
Características (COR), de donde se obtienen para los
distintos valores de corte la Sensibilidad (S),
Especificidad (E), Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor
Predictivo Negativo (VPN) con sus respectivos Intervalos de
Confianza a un nivel del 95%.
Resultados
Se incluyeron un total de 44 pacientes, 25 hombres y 19
mujeres, con una edad media de 57,1±16,8 y 60,6±14,7 años
respectivamente. Los pacientes se clasificaron en
respondedores y no respondedores de acuerdo al estándar de
respuesta a la terapia con Fe i.v. Veinticinco pacientes
(57%, IC 95%: 42-72) respondieron y 19 (43%, IC 95%: 7-31)
no lo hicieron, no se observaron valores de PCR elevados en
ningún grupo. La tabla 1 muestra los parámetros
hematológicos y ferrocinéticos al inicio del estudio de
ambos grupos.
Tabla 1
Los resultados del análisis de las curvas COR se muestran en
la Fig 1 y en la tabla 2. Todos los tests mostraron un área
bajo la curva (ABC) significativamente distinta de 0,5. El
Ret He fue, el de mayor ABC (0,862, EE= 0,058, p<0,0001)
seguido por IST (0,833, EE=0,060, p<0,0001), Ferritina
(0,772, EE=0,083, p=0,0001) y finalmente IRF (0,700,
EE=0,071, p=0,0172).
Tabla 2
Fig 1
Para evaluar la
utilización combinada del Ret-He con aquellos que
presentaron valores de AUC mayores a 0,7 se los analizó en
forma conjunta considerando como positivo que al menos uno
de los dos parámetros fuera positivo, de acuerdo a esto se
obtuvieron nuevos resultados de sensibilidad y especificidad
de las combinaciones como se muestra en la tabla 3.
Tabla 3
Discusión
El Ret-He fue el parámetro que mostró el mejor rendimiento
global, con AUC=0,862, similar a lo encontrado por Brugnara
y col(8) Garzia y col(9) y Miwa y col(10) con una
especificidad de 94,7 (IC95%: 74,0-99,9) sensibilidad de
72,0 (IC95%: 50,6-87,9) obtenidas para un punto de corte de
29 pg.
En la práctica clínica habitual es común combinar test
diagnósticos con la finalidad de mejorar la sensibilidad y
especificidad de estos, permitiendo categorizar con mayor
precisión la situación de cada paciente. En el presente
trabajo la combinación de los test Ret-He e IST incrementó
la sensibilidad a 80.0% (IC95%: 59,3-93,1) manteniendo la
especificidad en 94,7% (IC95%:74,0-99,9); sugiriendo que
esta combinación podría ser la mas adecuada en la práctica
clínica. El par Ret-He/IRF mostró máxima sensibilidad pero
especificidad muy pobre, mientras que la combinación de Ret-He/Ferri
no presenta ninguna ventaja sobre el primer par ensayado y
menos aún sobre la utilización de un único parámetro (Ret-He).
Una ventaja adicional del Ret-He es su fácil determinación y
bajo costo frente al clásico panel de pruebas bioquímicas
utilizadas normalmente para diagnosticar déficit de hierro
(hierro sérico, transferrina, ferritina, IST, TIBC,
hemograma). El Ret-He se obtiene del hemograma con recuento
de reticulocitos y significa un ahorro económico importante
por cada determinación frente al costo del panel bioquímico
completo del metabolismo del hierro.
Dados los numerosos factores e influencias que determinan la
aparición de anemia en esta particular población, se hace
necesario recalcar la limitante que constituye entonces el
reducido tamaño muestral. No obstante, de acuerdo a estos
resultados y considerando que estos coinciden con las guías
y recomendaciones de la KDOQI(1), podríamos concluir que Ret-He
y la combinación Ret-He/IST tendrían utilidad clínica para
la identificación del déficit de hierro en pacientes en
hemodiálisis crónica.
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