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TRABAJO ORIGINAL

RIESGO DE HEMORRAGIA EN PACIENTES MAYORES DE 85 AÑOS ANTICOAGULADOS POR FIBRILACION AURICULAR
RISK OF HEMORRHAGE IN PATIENTS OLDER THAN 85 YEARS, ANTICOAGULATED DUE TO ATRIAL FIBRILLATION
José I. Revigliono¹ Tomás Amuchastegui¹, Alejandro E. Contreras², Marcos Amuchastegui²
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2011; 68(3):94-100

Servicio de Clínica Médica¹ y Cardiología², Hospital  Privado Centro Médico de Córdoba, Córdoba, Argentina

Dirección Postal: Dr. Alejandro Contreras, Servicio de Cardiología, Hospital Privado Centro Médico de Córdoba, Naciones Unidas 346, 5016, Córdoba, Argentina.
Fax: (54-351)-4688818. E-mail: aletreras@hotmail.com

La fibrilación auricular (FA) es la más común de las taquiarritmias y es un importante factor de riesgo independiente para accidente cerebrovascular (ACV). Su prevalencia comienza a incrementarse en ambos sexos después de los 40 años de edad y existe un rápido aumento luego de los 65 años1,2.
Es particularmente común en los ancianos, alcanzando una prevalencia de aproximadamente el 10% en aquellos > 80 años de edad. La edad media de pacientes con FA es de aproximadamente 75 años1. A causa del proyectado envejecimiento de la población mundial, el número de individuos con FA se incrementará considerablemente en las próximas décadas2.
En pacientes con esta arritmia, uno de los puntos mas importantes a tener en cuenta es la anticoagulación. El empleo óptimo de warfarina requiere información exacta y precisa sobre el riesgo de hemorragia en función de la edad del paciente y la intensidad de la anticoagulación (AC)2,3. A pesar del beneficio de la AC en pacientes añosos, en la práctica diaria frecuentemente no se indica en estos pacientes debido al temor de desarrollo de hemorragia.
El objetivo de éste trabajo fue comparar la tasa anual de sangrados entre pacientes ≥ 85 y < 85 años de edad, anticoagulados por FA no valvular.

Material y métodos
El siguiente fue un estudio retrospectivo. Se evaluaron a todos los pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular del Servicio de Cardiología de nuestra institución y monitorizados a través del Sistema informatizado de Anticoagulación (SIA). Se incluyeron pacientes entre octubre 2004 y noviembre 2008.
Se incluyeron pacientes que cumplieron con los siguientes criterios: diagnóstico previo de FA no valvular, sin criterio de AC oral por otra causa; mayores a 18 años de edad; bajo tratamiento con warfarina vía oral; bajo seguimiento por sesenta días como mínimo; y con controles periódicos de rango internacional normatizado (RIN), excluyéndose a todos aquellos pacientes que tuvieran controles de RIN irregulares (algún período mayor a sesenta días entre dos valores de RIN consecutivos) o que estuvieran anticoagulados por una patología distinta a FA.
Los datos de cada uno de los pacientes fueron recabados a partir de sus respectivas historias clínicas. Se calculó el score de CHADS2 (Insuficiencia Cardíaca, Hipertensión Arterial, Edad > 75 años, Diabetes Mellitus y Accidente Cerebrovascular ó Crisis Isquémica Transitoria) de cada paciente. Se indagó a su vez, la presencia de dislipidemia (incluyéndose tanto a aquellos pacientes con diagnóstico de la enfermedad o el consumo de estatinas debido a otra causa) o de cardiopatía isquémica (donde se incluyeron pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio, cirugía de revascularización miocárdica e intervencionismo coronario percutáneo), y el consumo de antiagregantes plaquetarios, tales como aspirina o clopidogrel.
Por último, se calculó el tiempo en rango terapéutico (TRT) de acuerdo a la metodología propuesta por Rosendaal, et al.4, de acuerdo a los valores de RIN otorgados por el laboratorio central de la institución. El cálculo de TRT lo realiza el SIA de forma automática al cargarse en el sistema el valor del RIN, de esta forma un cardiólogo del servicio, recupera en el SIA el valor de RIN y TRT y resuelve la dosificación de warfarina que el paciente continuara recibiendo. Esta información es transmitida al paciente correspondiente, vía telefónica. La dosificación de warfarina es indicada de acuerdo a la experiencia del cardiólogo.
Se dividió a la población en dos grupos de acuerdo a la edad, 85 años o mayores y menores de 85 años.
Los puntos finales fueron, eventos hemorrágicos mayores y menores, según los criterios propuestos en ACTIVE W5. En resumen, los eventos hemorrágicos mayores se definieron como: cualquier evento con requerimiento de al menos dos unidades de concentrados de glóbulos rojos o el equivalente en sangre entera; cualquier hemorragia asociada a muerte; caída de hemoglobina de más de 5 gr/dl; hipotensión con requerimiento de agentes inotrópicos; sangrado intraocular con pérdida significativa de la visión; hemorragia con requerimiento de intervención quirúrgica; o hemorragia intracraneal. Toda hemorragia que no cumplió los criterios de sangrado mayor, fueron considerados menores.
En cada evento hemorrágico registrado se identificó el valor de RIN correspondiente al evento.
Los eventos isquémicos se definieron como: episodios de ACV de origen isquémico, crisis isquémicas transitorias (CIT) o embolias sistémicas.

Análisis Estadístico
Las variables categóricas se expresaron en porcentaje y las continuas en promedio y desviación estándar. Para la comparación de las variables categóricas se uso Chi cuadrado y para la comparación de las variables continuas Test T. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Se utilizó el programa SPSS 12.0®

Resultados
De un total de 341 pacientes ingresados en el sistema con diagnóstico de FA no valvular, sólo 118 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión propuestos.
Las características de la población, según la división en grupos etáreos ≥ 85 años y < 85 años de edad se exponen en la Tabla 1.

La edad promedio de la población fue de 76,5 ± 8,6 años. El seguimiento promedio de los pacientes ingresados al sistema fue de 28,2 ± 17,5 meses. La media del score de CHADS2 fue de 1,9 ± 1,2 puntos. El promedio de TRT de todos los pacientes fue de 59,6% ± 17,5; en el grupo ≥ 85 años fue de 60,5% ± 17,7 y de 56,4% ± 16,3 para el grupo < 85 años (p= 0,30).
En el seguimiento hubo 5 eventos isquémicos (1,78%/anual) sin diferencias entre ambos grupos (3%/anual vs 2,2%/anual, ≥ a 85 años vs < a 85 años respectivamente, p= 0,26).
El porcentaje de sangrados mayores fue 4,62%/anual (≥ a 85 años) vs 0,95%/anual (< a 85 años) , p= 0,05, OR 6,57 (IC 95% 1,04-41,8) y de sangrados menores 4,62%/anual (≥ a 85 años) vs 5,2%/anual (< a 85 años), p=0,99, OR 1,08 (IC 95% 0,28-4,21). Los sangrados mayores fueron un total de cinco, dos ACV hemorrágicos, una hemorragia digestiva alta, ruptura de un aneurisma de aorta abdominal y un sangrado ocular, el 40% con RIN mayor a 3 (figura 1). No hubo diferencias en el TRT entre los pacientes con y sin eventos hemorragicos (tabla 2). La mortalidad debida a sangrados en ambos grupos (≥ a 85 años vs < a 85 años) fue 4,2% vs 0%, p= 0,20, OR 1,04 (IC 95% 0,96-1,13).
 

Discusión
Diversos estudios han demostrado el beneficio de la AC por sobre la antiagregación plaquetaria en pacientes con FA3,6,7. Existe consenso sobre la indicación precisa de AC, y ésta es aún mayor en pacientes ancianos, los cuales tienen un incremento del riesgo embólico8. Sin embargo, incluso en países desarrollados, el porcentaje de AC es insuficiente, llegando en algunos casos a la mitad de lo esperado9. En la práctica diaria, a menudo se limita el uso de warfarina o dicumarinicos en los pacientes añosos 10. En el grupo de estudio FALSTAF, en 5000 pacientes anticoagulados por FA, la edad (mayor de 80 años), fue un predictor independiente de falta de uso de anticoagulantes, disminuyendo el porcentaje de uso 9,6% por cada año de edad 11.
Al pensar en tratamiento antitrombótico, se debe cotejar el riesgo embolico vs. hemorrágico, tarea que no es sencilla. Existen diversos métodos para calcular el riesgo embólico; en nuestra práctica diaria, utilizamos el score CHADS2, el cual es ampliamente usado alrededor del mundo12. Con respecto al riesgo hemorrágico, existen algunos métodos para evaluarlo aunque no se usan regularmente y habitualmente se estiman empíricamente en base a los antecedentes. Este riesgo hemorrágico, subjetivo a menudo, sobreestima el riesgo de sangrados13. Recientemente se ha publicado un score práctico para el cálculo del riesgo de sangrado, sobre más de 3000 pacientes, demostró ser una herramienta útil para la toma de decisiones, aunque debería ser validado en nuestra población14
En el presente trabajo encontramos que los pacientes añosos sufrieron un incremento en la frecuencia de eventos hemorrágicos mayores. El promedio histórico es alrededor de 1,2% por año en prevención primaria en pacientes de 70 años15, muy similar a la frecuencia de sangrados mayores en nuestro grupo menor de 85 años. En la “vida real”, el porcentaje de sangrados es mayor a la encontrada en estudios controlados, Jacobs y col16, reportan 6% anual de sangrados mayores en pacientes mayores de 80 años. En el estudio ACTIVE, aquellos pacientes que iniciaban la anticoagulación tenían un porcentaje de sangrado mayor cercana al 3% anual. Una explicación posible del porcentaje de sangrados mayores que encontramos, es que alrededor del 40% en ambos grupos recibía warfarina más algún antiplaquetario (aspirina o clopidogrel). Además, el grupo de añosos tenía un promedio de edad de casi 88 años, 30% de ACV isquémicos previos y mayor proporción de mujeres. En una cohorte de 4093 pacientes mayores de 80 años, AC por FA o trombosis venosa profunda, la edad mayor a 85 años fue un predictor independiente de incremento de hemorragias17.
Es importante recalcar que no encontramos diferencias en la calidad de anticoagulación en el tiempo, ambos grupos tuvieron porcentajes similares de TRT, superando en ambos casos el 58% del tiempo en rango. En un subanálisis del estudio ACTIVE, el TRT entre 58% y 65% redujo la tasa de eventos isquémicos y de sangrados5.
Como limitaciones del estudio podemos nombrar el hecho de que se trata de un estudio retrospectivo y con un número limitado de pacientes. Solo el 34% de la población bajo tratamiento anticoagulante cumplió con criterios de inclusión por lo que pueden existir vías de selección y no contamos con otros datos como la historia de caídas o la presencia de enfermedades neoplásicas.
En conclusión, la edad no debería ser un motivo suficiente para contraindicar la anticoagulación en pacientes con FA, sin embargo, se debe tener especial cuidado y un seguimiento estricto de los pacientes mayores de 85 años de edad, ya que poseen mayor riesgo de sangrados.

Conflicto de intereses
En nuestro trabajo no existieron conflictos de interés.

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