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TRABAJO DE CASUÍSTICA Y CASOS
CLÍNICOS
HEMATOMA HEPÁTICO EN EL
SÍNDROME HELLP
HEPATIC HEMATOMA IN HELLP SYNDROME
Maida Alassia, María Marta Buteler, Cecilia Caffaratti,
Hector Bollatti, María Marta Caratti .
Revista Facultad de Ciencias
Medicas 2011; 68(3):119-124
Servicio de Tocoginecología.
Hospital Materno Neonatal. Córdoba. Argentina
Correspondencia autor:
mmcaratti@hotmail.com
Introducción
El Síndrome HELLP (hemólisis, plaquetopenia y elevación de
enzimas hepáticas) representa una severa forma de pre
eclampsia y fue descrito por Weinstein en 1982. Se produce
durante el embarazo o puerperio con una incidencia general
de 0,1 a 0,6 %de todos los embarazos y de 4 a 12% en mujeres
con pre eclampsia severa.
(7, 18,20, 22,)
Este síndrome se puede complicar con coagulación vascular
diseminada, desprendimiento placentario (abrupto placentae),
insuficiencia renal aguda, edema pulmonar y ruptura o
hematoma hepático subscapular.
(4, 8, 11, 18,20, 23).
La complicación más temida es la ruptura espontanea hepática
(REH), que ocurre en el 2 % de los casos con una mortalidad
que oscila del 33 al 39 %(22). Esta fue descripta por
primera vez por Abercrombie en 1844 y su incidencia
reportada es entre uno cada 45.000 a 225.000 partos
(1, 3, 7,9, 18, 20, 21).
Algunos estudios sugieren que esta se produciría como
consecuencia del infarto del parénquima hepático en las
mujeres con preeclampsia avanzada, afectando principalmente
lóbulo derecho hepàtico .
(19, 20, 22, 23,)
Los signos clínicos más comunes de ruptura hepática son
dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, dolor intenso en
hombro derecho, náuseas, vómitos, distensión abdominal y
shock Hipovolémico.
(4,20)
El síndrome de Hellp con REH requiere de un manejo
multidisciplinario con monitorización en terapia intensiva.
El tratamiento satisfactorio del hematoma y la REH incluye
la combinación de cirugía y cuidados intensivos de sostén.
(17, 18,23, 22)
Diversas intervenciones quirúrgicas han reducido
considerablemente la morbilidad y mortalidad asociadas con
ésta entidad, pero todavía no hay acuerdo acerca de la mejor
intervención para tratar esta complicación del embarazo.
Estas incluyen desde la observación, la evacuación y
drenaje, aplicación de agentes hemostáticos, sutura de
desgarro, ligadura de la arteria hepática, resección
hepática o lobectomía, embolización de la arteria hepática,
taponamiento temporal o packing con compresa en la zona
comprometida, hasta el trasplante hepático.
(1,13, 20,23)
El objetivo de nuestro trabajo es describir los casos de
pacientes con Síndrome HELLP complicado con ruptura o
hematoma Hepático asistidos en el Hospital Materno Neonatal.
Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y
retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de las 55
pacientes que ingresaron a terapia intensiva de nuestro
hospital con diagnóstico de síndrome HELLP entre febrero de
1999 y febrero del 2010. EL Síndrome HELLP fue definido como
una preeclampsia severa con recuento de plaquetas. <100,000
por microlitro, GOT >70 U/L, y LDH >600 U/L
(4, 22).
Las Variables analizadas fueron:
• Edad materna
• Forma de presentación
• Hallazgos de laboratorio al ingreso e imágenes
• Tratamiento realizado
• Días de estada en UTI
• Resultado perinatal
Se detectaron 3 casos de pacientes, 2 con hematoma y 1con
ruptura hepática.
Caso 1: Paciente de 34 años de edad, multigesta, 3 PN.
Ingresa a UTI derivada del interior en shock hipovolémico
cursando embarazo de 35 semanas. Había comenzado 48 hs antes
con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho irradiado al
dorso, con HTA severa 170/100.Se realiza ECO que informa
imagen semilunar en lóbulo derecho de 150 por 120 mm.
sugestiva de hematoma hepático y hemoperitoneo. Laboratorio
de ingreso: Hematocrito 26 %, GOT 234 UI/l, GPT 237 UI/l,
LDH 653 UI/l, Creatinina 1,6 mg/dl Plaquetas 78.000/mm3. Se
realiza cesárea de urgencia. RN 37 semanas, Apgar 2-5. Peso
2950 gr.AEG. Se aspira abundante cantidad de sangre, se
evidencia hematoma hepático subcapsular anterior derecho,
que se evacua espontáneamente, quedando superficie con
petequiado, sin sangrado activo. Se colocan drenajes.
Evolución posoperatoria favorable con terapia de apoyo con
hemoderivados. Control ecográfico seriado durante los 13
días de internación, al momento del alta hospitalaria imagen
mixta bien delimitada de 110 por 65 mm en lóbulo derecho.
Embarazo subsiguiente 4 años después sin complicaciones.
Caso 2: Paciente de 36 años tercigesta secundípara, que
ingresa por eclampsia y shock hipovolémico, cursando
embarazo de 32 semanas. Ingresa a UTI. Se realiza ecografía
observándose FM con placenta normoinserta, hematoma
subcapsular hepático y hemoperitoneo. Laboratorio de
ingreso: Hematocrito: 23 % hemoglobina: 7.13 gr/dl,
plaquetas: 35,600 /mm3, GOT: 1195 UI/l, GPT: 571 UI/l, LDH:
5541 UI/L. Se decide cesárea y laparotomía confirmando
ruptura hepática, y se realiza que packing. Evolución
posoperatoria en estado crítico con asistencia respiratoria
mecánica, insuficiencia renal aguda y CID, en falla
multisistémica, fallece.
Caso 3: Paciente de 35 años primigesta, que ingresa por
dolor precordial atípico, HTA y oligoamnios, cursando
embarazo de 30 semanas. Antecedente de hipertensión 15 días
antes. Ingresa a UTI por HTA severa con dolor epigástrico
persistente irradiado a región precordial y brazo izquierdo.
Laboratorio de ingreso: Hematocrito: 33 %, hemoglobina 10,9
gr/dl, Plaquetas 95,000/ mm3, GOT 117 UI/L, GPT 158 UI/L,
LDH: 610 UI/L. Se realiza cesárea. RN 31 semanas PT/AEG.
APGAR 5-7, SDR. Se objetiva al examen de cavidad abdominal
hemoperitoneo y se constata hematoma hepático a tensión en
lóbulo izquierdo sin signos de sangrado activo, se decide
conducta expectante. Control ecográfico post quirúrgico:
hematoma de 10 cm. en lóbulo izquierdo. Evoluciona con
progresiva mejoría clínica. Control con ecografías seriadas
del hematoma que se confirma con TAC al noveno día. Egresa a
los 30 días.
Resultados
La incidencia de S. HELLP en el hospital fue de 1 caso cada
1208 partos. Mientras que la incidencia de hematoma o
ruptura hepática fue de 1 caso cada 22.165 partos. Calculada
sobre la base de 66.466 partos que se produjeron en el
período estudiado.
En los tres casos analizados la edad promedio fue de 35
años; la edad gestacional media al momento del parto de 33
semanas y la paridad promedio de 1,6 partos
La presentación clínica más frecuente fue el dolor abdominal
de inicio súbito y el shock hipovolémico. Como hallazgo
distintivo de laboratorio se detectó anemia. La propuesta
terapéutica fue quirúrgica en 2 de las 3 pacientes y en 1
expectante. La vía de finalización fue cesárea, en uno de
los casos con diagnóstico previo de feto muerto. En la misma
intervención se realizó packing a una paciente y se
colocaron drenajes con conducta expectante en las otras.
La mortalidad materna y perinatal fue del 33%.
Discusión
La hemorragia de origen hepático es una complicación rara,
pero catastrófica de la preeclampsia, eclampsia y síndrome
HELLP.La incidencia reportada es entre uno cada 45.000 a
225.000 partos (1, 3,
7,9, 18, 20, 21).La
incidencia en nuestro estudio es mayor probablemente debido
a que el hospital es uno de los principales centros de
referencia de la Provincia de Córdoba.
Los signos y síntomas precoces de presentación son
inespecíficos por lo que debe sospecharse en casos de
preeclampsia asociada a epigastralgia, dolor de hombro,
náuseas y vómitos. En forma más tardía, la aparición súbita
de hipotensión y anemia aguda debe conducir a descartar ésta
complicación. La sospecha clínica es fundamental para el
diagnóstico y tratamiento
(17,18, 20 ,21).
Los casos que reportamos se presentaron con los dos tipos de
cuadros.
Los métodos de imàgenes de diagnóstico de hematoma hepático
incluyen ecografía, tomografía computarizada y resonancia
magnética abdominal. El ultrasonido es económico y de fácil
acceso sin embargo tiene limitaciones por ser operador
dependiente (Fig. 1) La TAC es un método que puede ser usado
con seguridad a partir de las 7 semanas( Fig.2) La RNM tiene
la ventaja de no irradiar al feto y es particularmente útil
para el seguimiento del hematoma crónico.
(20, 21,22, 23)
La angiografía puede utilizarse
para el diagnóstico preciso de hemorragia intrahepática y
ruptura hepática y ofrece la opción de embolización en
pacientes seleccionadas
(23)
 |
Figura 1:
Ecografía Hematoma Hepático |
 |
Figura 2: TAC
Hematoma Hepático |
En los casos reportados el
diagnóstico y seguimiento evolutivo se realizó con
ecografía. Sólo en uno se realizó TAC de control.
El hematoma hepático se localiza con mayor frecuencia en la
parte anterior y superior del hígado comprometiendo el
lóbulo derecho en un 75%, el izquierdo un 11% y ambos en un
14%. (19, 21, 22, 23)
y debe ser controlado
periódicamente una vez detectado ya que se han descrito
casos de ruptura hasta 6 semanas posteriores al diagnóstico
inicial (22).
En nuestra revisión tuvimos dos
casos en el lóbulo izquierdo y uno en el derecho
El abordaje integral de esta grave complicación requiere de
una terapia intensiva de sostén hemodinámico, control de la
hipertensión y la interrupción del embarazo por cesárea.
El manejo adecuado de la lesión hepática incluye desde
manejo conservador con terapia de las complicaciones, o bien
manejo quirúrgico en combinación con terapia de soporte que
incluye infusión de líquidos, sangre y hemoderivados. Si
bien el manejo conservador en casos de hematoma hepático no
complicado está claramente establecido con la observación y
seguimiento por estudios de imagen, no hay pautas claras
respecto a cuál es la mejor estrategia en casos de ruptura
hepático-subcapsular. Tratamiento ofrecido al caso 3. Sin
duda la decisión difícil en mujeres embarazadas, consiste en
cuándo abandonar el tratamiento conservador
(20, 21, 22,23)
El manejo quirúrgico varía desde reparación del sitio de la
lesión, empaquetamiento, ligadura de la arteria hepática,
embolización de la arteria hepática y trasplante hepático
En casos de hematoma subcapsular hepático roto la literatura
hace énfasis en la alta mortalidad cuando los métodos
quirúrgicos no son agresivos llegando a tener una mortalidad
de hasta un 85%. Por otra parte, es importante destacar que
en los estudios realizados desde el año 1976, «no hay
sobrevida de estos pacientes sin cirugía».(17,18,
23)
Wilson y Marshall recomiendan la intervención quirúrgica en
aquellas pacientes con inestabilidad hemodinámica por
aumento del dolor, aparición de síntomas peritoneales o
infección del hematoma.
(21,23)
Reck y colaboradores,en el año 2001 hacen una revisión de la
literatura de las pacientes con Síndrome HELLP y ruptura
hepática y muestran que en 96% de los casos, el manejo fue
quirúrgico con una mortalidad postoperatoria de 40%. Ellos
consideran que la laparotomía debería ser reservada para
aquellos pacientes con ruptura hepática, con aumento de
tamaño del hematoma durante el seguimiento imagenológico o
para aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica luego
del tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.(13)
En un estudio retrospectivo de 141 mujeres con ruptura
hepática y preeclampsia realizado por Araujo, el 50% de las
pacientes fueron sometidas a ligadura de la arteria
hepática, no observándose complicaciones, por lo que en
estos casos la ligadura de la arteria hepática y la
administración de productos hemáticos prohemostáticos
ayudaron a controlar en buena parte el sangrado
intraoperatorio. Sin embargo, a pesar de que el sangrado
puede controlarse exitosamente, el manejo por laparotomía de
estas pacientes se acompaña de una incidencia de sepsis
postoperatoria de aproximadamente 20 a 30%.(17)
Valdés y García reportaron disminución en la mortalidad por
ruptura hepática en 33 %, refiriéndose a 21 pacientes en
quienes se practicó ligadura de la arteria hepática. Por su
parte los reportes de Ávila por un lado y Pérez y
Colaboradores por otro, también señalaron mejoría solamente
con exploración, empaquetamiento y drenaje de la lesión
hepática para el control de la hemorragia.
(18, 19,21)
Las recomendaciones quirúrgicas no son específicas, sin
embargo, la experiencia que se tiene al respecto se basa
fundamentalmente en pacientes con ruptura hepática
traumática, por lo cual no existe un consenso sobre cuál
debería ser la conducta a seguir en el caso de una
preeclampsia-eclampsia.(18,21)
A pesar de lo anterior, la mayor parte de la literatura
consultada coincide en que una vez que se ha confirmado el
diagnóstico de ruptura hepática, el tratamiento siempre es
quirúrgico en pacientes con inestabilidad hemodinámica.(19,20,21,22)
Conclusión
Basados en nuestra experiencia y en la revisión
bibliográfica, podemos concluir que la ruptura hepática
asociada a Hellp es una complicación grave, en la cual el
reconocimiento temprano constituye la base para un
diagnóstico y tratamiento oportuno. El abordaje debe ser
multidisciplinario, en centros de alta complejidad, con
adecuado soporte hemodinámico y seguimiento imagenológico
para mejorar la sobrevida de estas pacientes.
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