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TRABAJO ORIGINAL

REPRODUCIBILIDAD Y CONFIABILIDAD DE UN PROTOCOLO DE 4 DÍAS DE MONITOREO DOMICILIARIO DE PRESIÓN ARTERIAL CON Y SIN EXCLUSIÓN DEL PRIMER DÍA
REPRODUCIBILITY AND RELIABILITY OF A 4-DAY HBPM PROTOCOL WITH AND WITHOUT FIRST DAY MEASUREMENTS
Jessica Barochiner¹, Paula E. Cuffaro¹, Lucas S. Aparicio¹, Cristina M. Elizondo², Diego H. Giunta², Marcelo A. Rada¹, Margarita S. Morales¹, José Alfie¹, Carlos R. Galarza¹, Gabriel D. Waisman¹
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2011; 68(3):149-153

1 Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Bs. As;

2 Área de Investigación en Medicina Interna, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Bs. As.

Introducción
El Monitoreo Domiciliario de Presión Arterial (MDPA) es un método de determinación de la presión ambulatoria sencillo, económico y bien tolerado por los pacientes1,2, que ha adquirido mayor trascendencia en los últimos años debido al incremento en la evidencia que sustenta su utilidad en el ámbito diagnóstico, terapéutico y pronóstico3-5. Las guías internacionales sobre el uso de esta técnica, recomiendan un esquema de mediciones de al menos tres días y establecen que debería excluirse el primer día de monitoreo para el análisis, con el propósito de lograr una mayor estabilidad en las mediciones 6,7. Estas recomendaciones se realizaron sobre la base de estudios en poblaciones mayoritariamente de origen asiático, europeo y norteamericano. La aplicabilidad de las mismas a la población argentina no ha sido testeada aún. Más aún, la reproducibilidad y confiabilidad de un protocolo que respeta el número mínimo de días recomendado, pero aumenta el número de mediciones totales diarias, incluyendo la tarde, no ha sido evaluado. El objetivo del presente trabajo es determinar la reproducibilidad y confiabilidad de un protocolo de MDPA de cuatro días (con mediciones matutinas, por la tarde y vespertinas) con y sin exclusión del primer día, en una población de pacientes de un hospital comunitario de la República Argentina.

Materiales y métodos
Sujetos
Se analizó una cohorte retrospectiva de pacientes ambulatorios, mayores de 18 años, que realizaron un MDPA en el Hospital Italiano de Buenos Aires durante el periodo 2008-2010 con fines de evaluación diagnóstica o de respuesta al tratamiento. En aquellos que recibían medicación antihipertensiva, no se modificó el tratamiento durante el estudio.
Los antecedentes clínicos de los pacientes, así como la PA en consultorio fueron relevados a través de la revisión de las historias clínicas electrónicas.
Mediciones
La PA por MDPA fue determinada utilizando un equipo automático validado (Omron HEM-705CP; Omron Corp., Tokio, Japón). Se utilizó un brazalete de tamaño adecuado a la circunferencia braquial del paciente en cada caso (para circunferencia braquial entre 23 y 33 cm, brazalete estándar; para circunferencia braquial menor a 23 cm, brazalete de adulto tamaño pequeño; para circunferencia braquial mayor a 33 cm, brazalete de adulto tamaño grande). Se instruyó a los pacientes para que realizaran las mediciones, luego de 5 minutos de reposo, por duplicado (con 1 minuto de diferencia entre las lecturas) a la mañana (antes de la ingesta del desayuno y de la medicación antihipertensiva en los que la recibían), a la tarde (en el ámbito laboral en aquellos que trabajaban) y vespertinas (antes de la cena), durante 4 días.
Análisis de la PA
Se excluyeron del análisis los pacientes que no hubieran registrado un número mínimo de 16 lecturas válidas o no hubieran cumplido con los 4 días de monitoreo. Se calcularon los promedios de PA total para los 4 días de MDPA en cada individuo, así como los promedios de PA para cada día por separado.
La reproducibilidad del MDPA y el efecto de promediar un número creciente de lecturas sobre su confiabilidad fueron los criterios utilizados para evaluar su precisión. La reproducibilidad del MDPA fue cuantificada a través de las correlaciones test-re-test y el desvío estándar de las diferencias (DED) entre los promedios de PA obtenidos en diferentes días. Los criterios de confiabilidad del MDPA fueron la estabilización de la media y su variabilidad, cuantificada a través del desvío estándar (DE).
Para las comparaciones entre los promedios generales de los días con y sin exclusión del primer día, se utilizó una prueba de ANOVA y para las comparaciones múltiples se utilizó el test de Bonferroni. Los resultados se expresan como media + DE, considerándose un p valor <0,05 como estadísticamente significativo.

Resultados
De los 370 pacientes inicialmente incluidos, se excluyeron 17 por no cumplir con el número de lecturas y/o el número de días mínimo requerido en el estudio. Se analizaron los datos de 353 pacientes. La mediana de edad fue de 67,8 años (RI 23,6), 65,7% eran mujeres, 87,5% recibía medicación antihipertensiva, 9,1% eran diabéticos, 66,3% eran dislipidémicos, 6,2% tenían antecedentes de cardiopatía isquémica y 5,4% de enfermedad cerebro-vascular (Tabla I).

Se realizaron 8224 mediciones totales de PA domiciliaria, con una mediana de 24 (RI 2) mediciones por paciente. En el primer día, el promedio de PA fue más elevado que en los días subsiguientes (tabla II).

Con respecto a los criterios de reproducibilidad, se encontró una fuerte correlación test-re-test entre los promedios de los días 1 a 4, mejorando con la exclusión del día 1 (p< 0,001, tabla III); además se observó un descenso del desvío estándar de las diferencias (DED) de PA tanto sistólica como diastólica al incorporar un mayor número de días de monitoreo y al excluir el primer día (figura 1).

En cuanto a la confiabilidad, el efecto de incorporar al cálculo del promedio de PA en el monitoreo un número creciente de lecturas obtenidas en días sucesivos se muestra en la figura 2.

La exclusión del primer día resultó en una reducción significativa del promedio de PA. El mayor desvío estándar (DE) se obtuvo para el primer día de lecturas, una vez más, con una reducción progresiva del mismo al incorporar días sucesivos de monitoreo (figura 3).

Discusión
El uso del MDPA se ha difundido enormemente en los últimos años, estableciéndose diversas recomendaciones para su implementación8,9. En este trabajo encontramos que la exclusión del primer día de monitoreo mejora la reproducibilidad y confiabilidad del método en un hospital comunitario de la República Argentina, aún utilizando un protocolo en el que se realizan mediciones no sólo matutinas y vespertinas, como recomiendan las guías, sino también por la tarde.
Una limitación de nuestro estudio es que los pacientes seleccionados no provienen de la población general sino de aquellos que fueron derivados para realizar un MDPA en nuestra Sección, lo que puede haber influido sobre algunas de las características basales de los mismos, como el promedio de PA en consultorio y el porcentaje de medicados.
En línea con publicaciones previas10-14, la PA por MDPA fue menor que la PA de consultorio en nuestro trabajo y se observó un descenso de la PA de 1-2 mmHg al comparar sucesivos días de monitoreo, hasta el tercer día inclusive. Dicho comportamiento de la PA ha sido reportado previamente por Verberk et al. y Stergiou et al13,15, entre otros, y es el principal argumento para excluir el primer día de monitoreo, que suele considerarse como una etapa de “entrenamiento” del paciente. En el trabajo de Verberk et al13. se determinó el esquema óptimo de mediciones por MDPA tomando como referencia a la presurometría de 24 hs, analizándose en este caso 216 pacientes hipertensos no medicados. Los autores encontraron un promedio de PA significativamente mayor en el primer día de monitoreo y, al descartarlo, la correlación con la presurometría de 24 hs mejoró. Stergiou et al15. investigaron el mínimo número de lecturas de PA necesarias para estimar la PA por MDPA en 189 pacientes hipertensos (42% medicados), encontrando que la reproducibilidad y confiabilidad del método, así como la correlación con presurometría de 24 hs mejoraba con la exclusión del primer día. La reproducibilidad y confiabilidad del método en nuestra población (DED de PA, correlación test-re-test y estabilización de la media y la variabilidad) fue similar a las reportadas en dicho trabajo y estos parámetros mejoraron también en nuestro caso al excluir el primer día de monitoreo.
Es importante destacar que esta similitud en nuestros resultados se observa aún incluyendo mediciones por la tarde. Esta característica distintiva de nuestro protocolo de mediciones ofrece la ventaja de evaluar la PA ambulatoria en el ámbito laboral, en aquellos pacientes que trabajan, lo cual permite, en algunos casos, detectar HTA oculta16, es decir, pacientes que se encuentran normotensos en el consultorio e hipertensos fuera del mismo.
En conclusión, la exclusión del primer día de MDPA mejora la reproducibilidad y confiabilidad del método en un protocolo de 4 días, y éstas no se ven afectadas al incluir un mayor número de lecturas contemplando el periodo de la tarde.

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