TRABAJO ORIGINAL
ERRORES DE PRESCRIPCION DE DROGAS ENDOVENOSAS EN UNA UNIDAD
DE CUIDADOS NEONATALES DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
PRESCRIPTION ERRORS IN A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT FROM
BUENOS AIRES
Dra. Vera Vanina Serra*, Dra. Fabiana Pena*, Dra. Maria
Fabiana Ossorio**, Dr. Carlos Pedicone*, Dr. Marcelo
Armadans*
Revista Facultad de Ciencias
Medicas 2012; 69(1):15-19
*Servicio de Neonatología, Instituto
Argentino de Diagnóstico y Tratamiento
Marcelo T. de Alvear 2346, Buenos Aires, Argentina
**Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires
Autor responsable: Marcelo Armadans Dirección: Juncal
1455 Ituzaingo (CP1455) Teléfono: 46247928
Email: marmadans@speedy.com.ar
RESUMEN
Introducción: La posibilidad de error está siempre
presente en la práctica médica. En las Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN) los errores son más frecuentes
y potencialmente más graves.
Objetivo: Determinar la prevalencia de errores de
prescripción en drogas endovenosas en una unidad de cuidados
intensivos neonatales (UCIN) y describir tipo de error
(cantidad, dilución, intervalo) y fármaco involucrado
(antibióticos, inotrópicos, sedoanalgésicos).
Métodos: Estudio observacional incluyendo registros de
medicación de internados en UCIN que hubieran recibido los
fármacos mencionados. Se comparó la prescripción realizada
con la generada por un sistema informatizado, considerando
error cuando la diferencia entre ambos superaba 10%.
Resultados: Se analizaron 362 prescripciones
correspondientes a 82 pacientes. Se registró error en 42,5%
(IC95%: 37,4-47,8) de las prescripciones, correspondiendo
148 (96,1%; IC95%: 91,3-98,4) a antibióticos, 5 (3,2%;
IC95%: 1,2-7,7) a inotrópicos y 1 (0,7%; IC95%: 0,01-4,2) a
sedoanalgésicos. El tipo de error más frecuente fue en el
intervalo (53,8%; IC95%: 45,6-61,8), seguido de cantidad
(46,1%; IC95%: 38,1-54,3), no registrándose errores de
dilución.
Conclusión: Se constató error en cerca de la mitad de las
prescripciones de los medicamentos endovenosos estudiados.
El error más frecuente fue en intervalo, seguido de dosis,
no registrándose errores en dilución. El empleo de un
sistema informatizado para la prescripción de medicamentos
podría mejorar la seguridad de los pacientes.
Palabras clave: Errores médicos - Prescripción de
medicamentos - Recién Nacido - Neonatología
ABSTRACT
Background: Although error could be present in almost
every medical practice, they are more frequent and
potentially more dangerous in neonatal intensive care units
(NICU).
Objective: To determine prescription error rate of
intravenous drugs in a Neonatal Intensive Care Unit (NICU),
and to describe type of error (dose, dilution, and interval)
and medication (antibiotics, inotropics, or analgesics).
Methods: Observational study including medical records of
patients hospitalized in a NICU, receiving any of the above
mentioned drugs. Each prescription was compared with one
provided by a specific software. Prescription error was
defined as >10% of difference between both values.
Results: 362 prescriptions from 82 patients were analyzed.
An error was observed in 42.5% (95%CI 37.4 – 47.8) of all
prescriptions, including 148 (96.1%; 95%CI: 91.3-98.4)
antibiotics prescriptions, 5 (3.2%; 95%CI: 1.2-7.7)
inotropics prescriptions and 1 (0.7%; 95%CI: 0.01-4.2)
analgesics prescriptions. Prescription errors were due to
frequency error in 53.8% 95%CI: 45.6-61.8 of cases and to
volume error in 46.1% (95%CI: 38.1-54.3).
Conclusion: Almost half of the intravenous drugs
prescriptions included an error, being more frequently
related to interval, followed by dosing; no errors in
dilution were detected. Using prescription software could
improve patient’s safety.
Key words: Medication errors - Drug prescriptions -
Infant, Newborn - Intensive care, Neonatal
|
