TRABAJO DE
REVISIÓN
Hipertensión arterial
resistente
Resistant hypertension
Mario Bendersky
Revista Facultad de Ciencias
Medicas 2012; 69(3):156-159
Cátedra de Farmacología
Aplicada. FCM. UNC.
mariobendersky@hotmail.com
Introducción y definición
La hipertensión arterial (HTA) resistente es una condición
que involucra alto riesgo de daño de órganos blanco, con
significativo aumento de morbimortalidad. Actualmente se ha
redefinido la HTA resistente al tratamiento, como aquélla
con niveles de presión arterial (PA) iguales o superiores a
140/ 90 mmHg, a pesar de cumplir el tratamiento con un
régimen apropiado de 3 fármacos antihipertensivos,
incluyendo un diurético. En pacientes con comorbilidades
como diabetes mellitus o enfermedad renal crónica
(creatinina >1,5 mg/dl o protei-nuria >300 mg/24 h), la HTA
se considera resistente con niveles iguales o superiores a
130/ 80 mmHg. Los grandes ensayos clínicos han mostrado que
las elevaciones de la PA diastólica resultan más fáciles de
controlar que las de la PA sistólica.
Factores predisponentes y contribuyentes
Los factores predisponentes más comúnmente asociados a la
HTA resistente se enumeran a continuación, incremento de la
expectativa de vida de la población, sexo masculino,
obesidad más prevalente, sedentarismo creciente, metas
tensionales cada vez más bajas, y el uso creciente de
sustancias hipertensoras2.
Se considera que contribuyen a HTA resistente una serie de
factores tales como, Expansión de volumen: excesivo consumo
de sal, enfermedad renal crónica, o uso inadecuado de
diuréticos, Obesidad, Alcoholismo, Hipertrofia Ventricular
Izquierda, Diabetes tipo 2, Apnea del sueño, Sustancias
exógenas como AINEs, anticonceptivos, alcohol, corticoides,
anabólicos, cafeína, simpaticomiméticos (descongestivos,
anorexigenos, cocaína), ciclosporina, eritropoyetina y
antidepresivos3.
Factores de protección
Los factores que han demostrado ser protectores y que evitan
el desarrollo de HTA resistente son, recibir como
tratamiento previo bloqueantes del sistema renina
angiotensina asociados con antagonistas cálcicos y haber
recibido aspirina y/o estatinas4.
Seudoresistencia
Se denomina pseudoresistencia a la falta de control
tensional que aparece por mediciones inadecuadas (entre
ellas efecto “guardapolvo” o HTA de “consultorio”, que se
diagnostica con monitoreo ambulatorio de PA (MAPA) y cuya
prevalencia es de más del 35% en algunos estudios), elección
inadecuada de la asociación de drogas y falta de
cumplimiento del tratamiento.
Los pacientes seudoresistentes tienen mejor pronóstico que
los resistentes verdaderos y similar a los hipertensos
controlados, por lo que se aconseja usar MAPA, se debe
diagnosticar, pues evita sobretratar1-3.
Prevalencia y pronóstico
La prevalencia de HTA resistente verdadera varía según los
distintos centros, se considera
que entre los hipertensos tratados, 1 de cada 50 desarrollan
hipertensión resistente.
En un reciente estudio, durante el seguimiento a 3,8 años y
luego de realizar ajustes por múltiples factores, la
hipertensión resistente fue asociada con un incremento de la
evolución cardiovascular adversa
Evaluación diagnóstica
La valoración diagnóstica se debe centrar en identificar las
causas que contribuyen a la resistencia, sobre todo las
causas secundarias de HTA, incluido el aldosteronismo, el
feocromocitoma, la apnea del sueño, las enfermedades renales
crónicas y la estenosis de arterias renales.
El hiperaldosteronismo se reconoce hoy como la causa más
frecuente de resistencia, de allí que todos los hipertensos
resistentes deben ser estudiados obteniendo la relación
aldosterona/renina plasmáticas, aún si el nivel de potasio
es normal.1-3
Tratamiento
El tratamiento incluye modificar los factores
contribuyentes, manejar correctamente las hipertensiones
secundarias y usar régimen terapéutico correcto con
asociaciones de múltiples drogas.
Se recomienda optimizar el uso de diuréticos, que corrige un
importante número de casos de HTA resistente, en los que
frecuentemente se demuestra expansión de volumen.
En un grupo de hipertensos resistentes a 3 drogas
(antagonista de angiotensina, antagonista cálcico y
diurético) se valoró la eficacia de 2 tipos distintos de
intervención: o un bloqueo secuencial y cada vez mas intenso
del eje renina angiotensina, agregando a lo anterior
ramipril y luego bisoprolol en dosis crecientes, o extremar
la depleción sódica agregando a lo inicial espironolactona y
si fuera necesario fursemida y amiloride. Esta segunda
intervención dio mejores resultados, lo que enfatiza la
necesidad de asegurar un uso adecuado de diuréticos en
hipertensos resistentes.2-12
En casos de HTA resistente con compromiso renal, se deben
usar diuréticos de asa, pero sin olvidar que en el caso de
furosemida debe administrarse 2 veces al día.
Otra medida recomendada es pasar una de las drogas a toma
vespertina, se ha demostrado que ayuda al manejo tensional
en la mayoría de los casos.
Estudios recientes indican que el agregado de
espironolactona induce una reducción tensional significativa
en pacientes resistentes, aunque no se demuestre
hiperaldosteronismo bioquímico4-5. Con respecto a éste
punto, los datos mas significativos se obtuvieron del
estudio ASCOT en el que espironolactona se usó como cuarta
droga en los casos resistentes. PAS y PAD se redujeron 22 y
9 mmHg respectivamente, en los 1400 pacientes tratados.
Dos procedimientos se han usado con algún éxito en pacientes
resistentes: uno es la estimulación eléctrica de
barorreceptores y más recientemente con mayor grado de
respuesta hipotensora, denervación simpática renal por
radiofrecuencia, ambos procedimientos todavía están en etapa
experimental y sin aval de seguimientos importantes, aunque
éste último con resultados muy promisorios8-10.
Conceptos claves para el manejo de la enfermedad
Cabe señalar que es de fundamental importancia tener en
cuenta que para conseguir un correcto manejo clínico es
pertinente prestar especial atención a La PA sistólica
frecuentemente es menos controlada que la PA diastólica en
casos de HTA resistente, las mediciones tensionales con
técnica deficiente (se debería usar mapa) y la poca
adherencia al tratamiento (muy frecuente), son causas
comunes de seudoresistencia.
Entre los agentes que causan HTA resistente están los AINEs
y otros agentes ya mencionados, el paracetamol puede elevar
la TA, pero menos, por lo que se prefiere como analgésico en
pacientes hipertensos.
Las causas secundarias de HTA son más comunes en ancianos,
la apnea del sueño se puede encontrar en muchos hipertensos
resistentes, afecta más a hombres que mujeres, sobre todo
obesos. El mecanismo de elevación tensional no se conoce
bien. El uso de CPAP (modo de ventilación asistida para
generar presión positiva continua en la vía aérea) ayuda al
manejo tensional.
Como Se encuentra aldosteronismo primario en casi el 20% de
los hipertensos resistentes, y mucho de esos pacientes
tienen kalemia normal. Los pacientes con Cushing tienen más
daños de órganos blanco que los previstos en base al aumento
tensional. El tratamiento más efectivo es con
espironolactona.
En ancianos una causa común de resistencia es la estenosis
renal, en general aterosclerótica.
La restricción de sal puede reducir hasta 10 mmHg de PAS y 5
mmHg de PAD en los hipertensos resistentes. Los diuréticos
son muy útiles. La clortalidona se prefiere pues es más
efectiva que la hidroclorotiazida, si hay disfunción renal
importante diuréticos de asa.
Los antagonistas mineralocorticoides (espironolactona–amiloride-eplerenona)
reducen adicionalmente la TA agregados a otras drogas, son
seguros y bien tolerados6,11,12.
Hipertensión arterial resistente o refractaria, aldosterona
y antialdosterónicos
En el 2002 se demostró que espironolactona agregada al
tratamiento previo reducía la TA en hipertensos resistentes
evaluados con MAPA y que los efectos adversos eran muy
pocos.
Esto se ha ratificado en estudios posteriores con dosis
hasta 50 mg, en pacientes con y sin aldosteronismo . El
mecanismo exacto de este efecto beneficioso de
espironolactona en HTA resistente no es totalmente conocido,
se manejan algunas posibilidades: Efectos vasodilatadores de
espironolactona, corrección de aldosteronismo 2º causado por
diuréticos, dentro del grupo de hipertensos resistentes,
muchos tienen aldosteronismo 1º subclinico, sin hipokalemia,
y la acción ante el escape de aldosterona, luego del bloqueo
crónico del SRA.
Se ha planteado que existen Otras indicaciones potenciales
de espironolactona en HTA, y secundarias a su acción
antifibrótica, en patologías en que la fibrosis juega rol
patológico importante, que deben ser ratificadas en estudios
ad hoc, HTA del anciano, dado que la etiología predominante
es rigidez arterial, HTA en diabéticos, pues la vasculopatía
y cardiopatías diabéticas tienen gran componente fibrótico y
HTA con hipertrofia ventricular y disfunción diastólica4-7
Cuidados especiales en pacientes tratados con
espironolactona
Dado el riesgo de hiperkalemia, que es rara cuando se usa
como monoterapia en los casos de aldosteronismo primario, en
HTA resistente hay que controlar frecuentemente el K, cada
semana al comenzar tratamiento y evitar el uso de
espironolactona si el K es mayor de 5 mEq/l, y tener mayor
cuidado en pacientes de riesgo, que son aquellos con IECA o
ARA II, los ancianos, los renales y los diabéticos.
Se deberá controlar además la función renal, y evitar el uso
de espironolactona si la creatinina es mayor de 1,6 mg%.
Otro efecto adverso es la ginecomastia, que puede comenzar
con algias sobre todo en hombres y más raramente disfunción
sexual y anormalidades menstruales en mujeres, son dosis
dependientes y dependen de la similitud química de
espironolactona con esteroides femeninos.
Nuevos antagonistas de aldosterona, como eplerenona, son más
específicos, tienen menores efectos hormonales y han probado
eficacia clínica con menos efectos adversos.
En conclusión es fundamental recordar la importancia de
conseguir un adecuado control de la HTA, especialmente en
este grupo de hipertensos de alto riesgo. Para ello se
deberá intensificar y optimizar el tratamiento
antihipertensivo, siendo muy importante conseguir un buen
cumplimiento, y una intensificación del tratamiento hasta
lograr un adecuado control de la misma. Sin duda, la
simplificación del tratamiento y el uso de tratamiento
combinado a dosis fijas facilitará el poder lograr y
mantener la tensión arterial por debajo de la meta
terapéutica.
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