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TRABAJO DE CASUÍSTICA Y CASOS CLÍNICOS

Tratamiento con cloranfenicol en nueve niños con disentería bacilar
Cloramphenicol treatment in nine children with bacillary dysentery
 Martín P Moya², Daniel E. Jayo¹, Nora C. López¹, María G. Graña³ y Eduardo Halac⁴
 

Revista Facultad de Ciencias Medicas 2012; 69(3):160-161

1-Médicos Residentes de 4° Año
2- Jefe de Departamento
3- Infectóloga Pediátrica.
4-Consultor-Profesor Adjunto de Pediatría
Departamento de Pediatría, Sanatorio Francés
Unidad Docente-Cátedra de Clínica Pediátrica- Universidad Nacional de Córdoba
Baigorri 749-5000 Córdoba
Autor correspondiente: eduardohalac@yahoo.com.ar

Introducción
El uso de cloranfenicol para el tratamiento de infecciones entéricas graves es poco frecuente en Pediatría debido a los riesgos inherentes al antibiótico en sí, y a su reducido espectro de sensibilidades.^1,2

Pacientes y Métodos
Se describen nueve pacientes (mediana de edad en años = 5, (2-9) asistidos en el Departamento de Pediatría del Sanatorio Francés durante los meses de Enero y Febrero de 2010, con datos epidemiológicos comunes: vivienda en la zona aledaña al nosocomio, e ingesta de alimentos en mal estado adquiridos en comercios sitos en un radio de hasta 20 cuadras. La fiebre y los vómitos persistentes precedieron a la diarrea, pero cuando los padres detectaron sangre visible en heces, trajeron los niños a consulta por guardia externa.

Resultados
En todos los casos la diarrea fue explosiva, con moco y sangre. En los dos casos iniciales se observó pus en el moco fecal; estos dos pacientes desarrollaron Shigella en coprocultivos. Siete pacientes ingresaron con deshidratación de grado II-III; dos (Shigellosis) lo hicieron en shock hipovolémico. Los coprocultivos mostraron cinco casos de Shigella (3 flexneri y 2 sonnei respectivamente); en tres pacientes se aisló E coli entero invasiva. En el restante se cultivó Salmonella enteritidis. Estas cepas eran sensibles a ceftriaxona, cloranfenicol, ciprofloxacina, y gatifloxacina, y resistentes a ampicilina, trimetoprima-sulfametoxazol y a ceftriaxona en dos cepas de S flexneri. En base a las sensibilidades obtenidas, el tratamiento inicial de elección fue ceftriaxona endovenosa. Sin embargo, los dos pacientes iniciales no mostraron mejoría clínica ni resolución de la fiebre o diarrea. Se decidió suspender el antibiótico inicial y comenzar cloranfenicol (100 mg /Kg/día). La mejoría clínica se obtuvo 48 horas después de iniciado el tratamiento, con desaparición de la fiebre, mejor estado general y disminución de las deposiciones. La evolución fue más prolongada (76 y 90 horas) en los dos casos de Shigellosis con shock. El cloranfenicol fue la droga de elección para los siete casos posteriores y fue bien tolerado sin observarse modificaciones en las funciones renal y hepática.
Los nueve niños fueron seguidos en consultorio externo durante un año. Se realizaron estudios hematológicos a los 3, 6 y 12 meses pos tratamiento sin detectarse indicadores de supresión medular.

Discusión
Cloranfenicol (CAS No.56-75-7) inhibe la síntesis proteica al unirse a la subunidad ribosomal 50S de las bacterias. Las indicaciones listadas por la farmacopea de la Sociedad Argentina de Pediatría incluyen las infecciones por Haemophilus influenzae b no sensible a ampicilina, gérmenes patógenos resistentes a aminoglucósidos, anaerobios resistentes e infecciones por Salmonella.¹ En uso desde 1948, sus indicaciones son cada vez más limitadas al reconocerse su capacidad para inducir discrasias sanguíneas entre ellas anemia aplástica. Existe controversia sobre si ese efecto es una respuesta idiosincrática limitada (1/30,000 aplicaciones) o una acción directa del fármaco.² Su amplia distribución en sangre, plasma, liquido cefalorraquídeo, pulmones, corazón y hueso lo hicieron atractivo para las infecciones pediátricas causadas por H influenzae tipo b, especialmente en casos de meningitis.² Shigella es responsable de 4-12% de casos de diarrea y 30% de diarreas con sangre en Chile.³ El antibiótico más utilizado desde 1994 es el cloranfenicol.³ Ogunlesi⁴ favorece al cloranfenicol como tratamiento de elección en la meningitis en niños nigerianos por su alta eficacia, bajo índice de resistencia y costo accesible. Para las poblaciones asiáticas, la droga está reservada al tratamiento de la tifoidea en niños.⁵ En el formulario terapéutico de la Organización Mundial de la Salud (2005) se incluye al cloranfenicol como droga de primera línea en el tratamiento de las meningitis bacterianas en niños, sobretodo en países en desarrollo.⁶ Fuller aporta la misma idea.⁷ En nuestro medio su uso no se justifica, ni por su bajo costo ni por su efectividad terapéutica. Ayala Torales⁸ presenta una niña con shock séptico inducido por Shigella flexneri resistente a cloranfenicol, ampicilina y trimetoprima-sulfametoxazol en San Isidro en el año 2006.
Para Salmonella typhi y paratyphi, el metanálisis de Thaver⁹ indica que el cloranfenicol no es apropiado; favorece el uso de fluoroquinolonas. Resultados similares se demuestran en Brasil para Salmonella enteritidis.⁹
Huang y Du Pont¹⁰ advierten sobre las complicaciones del cloranfenicol pero señalan que la aplasia medular permanece como respuesta idiosincrática. Tsai¹¹ en su experiencia de 683 niños afectados por infecciones severas causadas por Salmonella no typhi, encuentra complicaciones graves en 7,9% de casos; la mitad de ellas fue la bacteriemia (57,4%). Los pacientes que no recibieron antibióticos mostraron una evolución más tórpida que los tratados (56,6%). El régimen propuesto fue ceftriaxona o fluoroquinolonas (según edad del paciente). La recomendación de los autores es guiar el uso de antibióticos en base a la duración de la fiebre y a la detección de valores de PCR ≥ 100 mg/L. Las cepas aisladas en tres de nuestros pacientes (una con Shigella y dos con Salmonella) mostraron resistencia in vitro a ceftriaxona.
Sorprende el hallazgo de sensibilidades in vitro a cloranfenicol. Especulamos que el hecho se debería a su uso muy restringido entre los antibióticos de uso pediátrico. Nuestra decisión de usarlo se basó no solo en las sensibilidades sino en la rápida respuesta clínica observada en los dos pacientes severamente afectados con Shigella. El uso de cloranfenicol no exime, más allá de la respuesta obtenida, de verificar minuciosamente la respuesta hematológica de los pacientes en fase aguda como en el seguimiento posterior a largo plazo. No realizamos estudios de concentraciones séricas, como sugieren otros autores.3 Se advierte ya¹² sobre resistencia de algunas cepas de Shigella, Salmonella y E coli a ceftriaxona y a fluoroquinolonas. El texto de Pediatría de Voyer, incluye el uso de cloranfenicol en este tipo de infecciones.¹³

Conclusiones
El uso de cloranfenicol en infecciones entéricas severas en la edad pediátrica garantiza el éxito terapéutico clínico cuando las sensibilidades al antibiótico aconsejan su uso. Sin embargo, el mismo debe ser cauteloso debido a los efectos adversos potenciales.
 

Bibliografía
1. Sociedad Argentina de Pediatría
http://www.sap.org.ar/staticfiles/cd_neo/drogas/c/c9.htm
2. International for Research on Cancer: Monographs on the Evaluation of carcinogenic risk of chemicals to humans. 1990; 50: 169-72.
3. Farfán M, Flores O, Navarro N, Prado V, Mora G, Toro C. Caracterización molecular de mecanismos de resistencia a cloranfenicol en cepas de Shigella flexneri en niños chilenos con diarrea aguda. Rev Med Chile 2002;130 (3): 1-7.  Full text
4. Ogunlesi TA, Okeniyi JAO, Oyelami OA. Pyogenic meningitis in Nigeria. Indian Pediatrics 2005; 42: 1019-23. Full text
5. Ismail R, Teh LK, Choo EK. Chloramphenicol in children: dose, plasma levels, and clinical effects. Annals Trop Pediatr 1998; 18 (2): 123-8.  Full text
6. World Health Organization 2005. Pocket Book of Hospital Care for Children. Guidelines for the Management of Common Illnesses with Limited Resources. Full text
7. Fuller DG, Duke T, Shann F, Curtis N. Antibiotic treatment for bacterial meningitis in children in developing countries. Annals of Tropical Paediatrics 2003; 23: 233-253. PubMed
8. Ayala Torales S, Moreno RP, Araguas JL, Caprotta CG, Pena RM. Shock séptico por Shigella flexneri. Arch Argen Pediatr 2006; 104 (4):351-3. Full text
9. Dlicato ER, Graton Mikcha JM, Fernandes SA, Sanchez Pelayo J. Resistance profile to antimicrobials of Salmonella spp isolated from human infections. Brazilian Arch Biol Technol 2004; 47 (2): 193-7.  Full text
10. Huang DB, Du Pont HL. Problem pathogens: exgtra-intestinal complications of Salmonella enterica serotype typhi infection. Lancet Infect Dis 2005; 5: 341-8. PubMed
11. Tsai MH, Huang YC, Lin TY, Huang YL, Kuo CC, Chiu CH. Reappraisal of parenteral antimicrobial therapy for nontyphoidal Salmonella enteric infection in children. Clin Microb and Infection 2011; 17 (2): 300-5.  PubMed
12. Pickering LK. Limitations of antimicrobial therapy for enteric infections. Clinical updates in Infect Dis 2003; VI (3): 1-4. (accesible en www.nfid.org ).
13. Santarcángelo S. Diarrea aguda. En: Voyer LE, Ruvinsky RO, Cambiano CAT (eds): Pediatría (2° Ed). Ediciones Journal. Buenos Aires 2003; pp: 622-8.