TRABAJO ORIGINAL
Adaptación cultural y validación
argentina del cuestionario northwick park de dolor
cervical en el ámbito hospitalario de la ciudad
autónoma de Buenos Aires.
Cultural
adaptation and argentine validation of the northwick
park neck pain questionnaire in the hospitals of the
autonomous city of Buenos Aires.
Mariana V. Aguirre, Matías
G. Rodríguez, Martín Clarett, Juan I. Iribarne,
Marianela Martínez, Romina Battistotti, Ana S. López
de Arcaute, Romina Adarves, Esteban Orsini
Revista
Facultad de Ciencias Medicas 2013; 70(2):76-82
Hospital Donación
Francisco Santojanni
Pilar 950. C.A.B.A. (C1408INH) Buenos Aires.
Argentina.
marianaaguirre20@yahoo.com
Introducción
El dolor de cuello es una de las principales causas
de ausentismo laboral tan prevalente como el dolor
lumbar1. Afecta entre el 45 y el 54 % de la
población general en algún momento de su vida
pudiendo resultar en una discapacidad severa2.
Aproximadamente el 18 % de la población general
concurre al médico, al menos una vez al año, por su
dolor cervical y el 5% informan discapacidad debido
a éste3.
En el síndrome cervical, el dolor no específico de
cuello puede aparecer insidiosamente a lo largo de
semanas o meses, o bien, puede aparecer en forma
espontánea y súbita.
Evaluar el impacto del dolor de cuello o
discapacidad en la vida de un paciente es un
desafío. Existen pocos cuestionarios estandarizados
disponibles para evaluar la implicancia de dolor de
cuello o discapacidad en la vida de un paciente. La
evaluación tradicional, basada en signos y síntomas
con propósito diagnóstico, se complementa
actualmente con las escalas de evaluación funcional
que miden el impacto de la enfermedad en el
desarrollo de las actividades de la vida diaria.
Como se demostró en varios estudios, estos dos
métodos son marcadamente diferentes, debido a que
las actividades funcionales pueden ser influenciadas
por una multiplicidad de factores,
independientemente de los signos y síntomas, tales
como la edad, la capacidad para convivir con la
enfermedad y la actividad profesional4.
El valor del cuestionario no es sólo para medir el
impacto que puede generar una lesión traumática o
proceso degenerativo, sino también para cuantificar
el estado evolutivo de dicha condición y los
resultados finales luego de aplicar un tratamiento.
Cuando las evaluaciones funcionales son aplicadas a
una región específica del cuerpo pueden medir
disfunción con mayor sensibilidad al cambio que una
escala que mide funcionalidad general, como por
ejemplo el cuestionario SF-361,4,6.
En la actualidad existen varios cuestionarios de
evaluación funcional para trastornos cervicales. Los
más utilizados en los estudios internacionales son
el Neck Disability Index (NDI) y el Northwick Park
Neck Pain Questionaire (NPQ)4, de los cuales el NPQ
posee la adaptación cultural y validación en
español. Por este motivo seleccionamos al NPQ para
realizar el proceso de adaptación cultural y
validación argentina7.
El Northwick Park Neck Pain Questionnaire es un
cuestionario que mide la autopercepción de la
discapacidad generada por el dolor de cuello,
desarrollado como una adaptación del Oswestry Low
Back Pain Questionnaire7,8.
El NPQ tiene su versión original en inglés8 y se
han validado sus traducciones al francés5, chino9,
turco10y al español7.
El objetivo de este estudio fue realizar la
adaptación cultural y validación del NPQ en
Argentina a través de la determinación de sus
propiedades psicométricas: confiabilidad, validez y
sensibilidad al cambio; en pacientes con dolor
cervical de origen mecánico que hayan sido derivados
al Servicio de Kinesiología del Hospital Santojanni.
Materiales y Métodos
Luego de solicitar autorización al autor de la
versión original del NPQ, se procedió a realizar la
adaptación cultural y lingüística de la versión
española del mismo7. (Figura 1)
Seguido a ésta, se consultó al comité de
profesionales, conformado por Kinesiólogos con
amplia experiencia en la atención de pacientes con
esta afección y familiarizados con el uso de
cuestionarios funcionales.
A partir de la opinión del comité se realizó la
equivalencia semántica del cuestionario para dar
comienzo al estadio final del proceso de adaptación.
Posteriormente, se desarrolló la prueba piloto con
un efectivo de 13 pacientes, el cual consistió en la
entrega del NPQ autoadministrado junto con una
evaluación de dificultad de realización del mismo.
Se registró el tiempo de realización del
cuestionario y la intensidad del dolor a través de
la escala visual análoga (EVA). Reveló un adecuado
nivel de comprensión de los ítems e instrucciones
del cuestionario sin preguntas objetadas que
necesiten modificación.
El tamaño muestral se determinó a través del
coeficiente de correlación intraclase esperado
(r=0.63)7, asumiendo un 10% de pérdidas por
corresponder a criterios de eliminación, el efectivo
resulta de 22 unidades de observación.
Desde el 19 de Septiembre de 2007 al 20 de Febrero
de 2009 se incluyeron en forma consecutiva 60
pacientes (49 mujeres y 11 hombres), entre 19 y 85
años con dolor cervical de origen mecánico,
entendiéndose al mismo como dolor en la zona
cervical acompañado o no de dolor en el miembro
superior con características mecánicas tales como:
síntomas provocados por posturas sostenidas,
movimientos o palpación de músculos cervicales2.
Los pacientes fueron derivados al Servicio de
Kinesiología del Hospital Santojanni durante el
turno tarde, con los siguientes diagnósticos:
cervicalgia, cervicobraquialgia, rectificación
cervical, cervicodorsolumbalgia, artrosis de columna
cervical.
Se excluyeron aquellos pacientes con imposibilidad
de comprender consignas escritas, antecedentes
traumáticos12 o quirúrgicos en la región
cervical, cuando el dolor de cuello no fue su
síntoma dominante, tumores, participación en otro
estudio, o negativa a participar del mismo.
Criterios de eliminación: enfermedades inflamatorias
(constatadas por un médico clínico mediante análisis
de laboratorio: eritrosedimentación y proteína C
reactiva), traumatismo durante el tratamiento,
muerte, negación a continuar en el estudio,
condiciones clínicas o quirúrgicas que hayan
interferido en el tratamiento y pacientes que no
concurrieron a la segunda medición en tiempo y
forma.
Todos los pacientes incluidos firmaron el
consentimiento informado autorizado por el Comité de
Bioética del Htal. Santojanni.
Se registraron las siguientes variables clínicas:
porcentaje de discapacidad mediante el NPQ, dolor
por medio de la EVA, ángulo cráneo vertebral (ACV)
mediante el test de la postura de cabeza antepulsada.
Como variables relacionadas: sexo, edad, años de
educación, tiempo de realización del cuestionario,
profesión y medicación (psiquiátrica y analgésica).
A través del registro de estas variables clínicas se
determinaron las propiedades psicométricas del NPQ:
confiabilidad13, consistencia interna13,
validez9,13, sensibilidad al cambio9,13.
La Figura 2, muestra el diagrama de flujo del diseño
del estudio. La intervención terapéutica tuvo como
objetivros el alivio de los síntomas y recuperación
de la función. Para el tratamiento se utilizaron las
siguientes técnicas kinésicas de acuerdo al criterio
de cada profesional: movilización pasiva,
autoasistida y activa; elongación; agentes de
fisioterapia y reeducación postural
El NPQ8 es un cuestionario autoadministrado que
incluye 9 secciones de 5 ítems cada una, que hacen
referencia a la intensidad del dolor, duración de
los síntomas, y diversas actividades de la vida
diaria que podrían afectarse por el dolor cervical.
Cada sección contiene un enunciado con 5 posibles
afirmaciones como respuesta, que se encuentran
ordenadas según creciente dificultad para la
realización de las tareas, o creciente gravedad de
los síntomas.
El paciente debe marcar la opción que más se adecue
a su situación actual.
Cada sección se puntúa con una escala de 0 a 4,
donde el 4 representa la mayor dificultad o
gravedad. El puntaje total se obtiene mediante la
suma de los valores de las 9 secciones (puntaje
posible: 0-36). Finalmente se calcula un porcentaje
dividiendo el puntaje del paciente por el máximo
posible, dependiendo del número de secciones
contestadas. Si se completan las 9 secciones, el
porcentaje se calcula de la siguiente manera:
puntaje total x 100/36.
Si una sección no fue contestada: puntaje total x
100/32.
El cuestionario se considera no válido si es
incorrectamente completado, o si más de una sección
es omitida.
La sección 10 evalúa la percepción del paciente de
los cambios en su condición para las sucesivas
reevaluaciones, esta sección no se suma al puntaje
total.
Procedimientos de Medición: Porcentaje de
discapacidad: se utilizó el NPQ, que se realizó en
la fecha de ingreso, repitiéndose a las 24 horas y
al finalizar el tratamiento. Evaluación de la
dificultad de realización del NPQ: se utilizó una
encuesta que evaluaba el grado de dificultad para
completar el cuestionario con 5 opciones como
posibles respuestas, ordenadas en escala aditiva. En
la misma, se aceptaron sugerencias de los pacientes
sobre los distintos ítems del NPQ. Ángulo cráneo
vertebral (ACV): es el ángulo anterior que se forma
por la convergencia de la línea que une la apófisis
espinosa de la séptima vértebra cervical con el
tragus y la horizontal. Existe un moderado grado de
correlación entre este ángulo y la versión china del
NPQ14. Se utilizó una cámara fotográfica marca
Olimpus, trípode fotográfico marca Velbon CX 200
nivelado, marcadores autoadhesivos descartables de
0.5 x 0.5 cm., y los programas Adobe foto Deluxe 2.0
y Geonex para el análisis de las imágenes.
Como primer paso se identificó la apófisis espinosa
de la séptima vértebra cervical, se colocó un
marcador en la misma y otro en el tragus de la oreja
homolateral al lado a fotografiar15,16.
(Figura
3). Al ingreso y al finalizar el tratamiento, se
tomó una imagen de perfil en bipedestación
corroborando que el punto central de la imagen
corresponda con el hombro del paciente. Se ocultó la
identidad y se midieron los ángulos con el programa Geonex.
Intensidad de dolor: Se utilizó una EVA de 10cm
donde debían señalar la intensidad de dolor cervical
en ese momento17.
Se realizaron las siguientes mediciones: Día del
ingreso (día 0): primera toma del NPQ; para
determinar la validez se tomó la EVA y el ACV.
Evaluación de dificultad, tiempo de realización del
cuestionario y registro de la medicación utilizada
por el paciente. A las 24 horas (día 1): segunda
toma del NPQ (Test-Retest). Se eligió este intervalo
para disminuir la probabilidad de variaciones del
estado clínico del paciente, y para evitar que
recuerde las respuestas previas se alteró el orden
de las secciones. Cabe destacar que entre la primera
y segunda tomas, no hubo ningún tipo de intervención
terapéutica. Se registraron cambios en la medicación
en dicho período. Al alta del paciente: tercera toma
del NPQ, EVA y ACV evaluando así la sensibilidad al
cambio.
Análisis Estadístico
Las variables nominales se describieron a través
de proporciones con un intervalo de confianza de
95%.
Las variables cuantitativas se describieron a través
de la media y el DS, o mediana y valores extremos de
acuerdo a su ajuste de distribución.
Las diferencias de variables distribuidas
normalmente se cuantificaron a través de la prueba
de t para grupos pareados.
La asociación entre métodos se identificó mediante
el coeficiente de correlación de Pearson.
Las diferencias se considerarán significativas para
un valor de p < 0,05.
Todas las variables cuantitativas se ajustan a
distribución normal (significación K-S p> 0.2),
excepto cuando es expresamente aclarado.
Resultados
Se incluyeron 60 pacientes de los cuales 26
completaron el estudio y 4 fueron eliminados (2
casos por presentar ERS elevada, 1 por PCR positiva
y ERS elevada, y 1 caso por no completar la segunda
medición), los restantes 30 no completaron la 3°
medición por lo tanto solo se utilizaron sus datos
para la confiabilidad test-retest.
Se probó la existencia de diferencias en las
condiciones basales entre la población total (n=60)
y aquellos que completaron el estudio (n=26), tanto
en edad (p=0.824), género (p=0.127) como nivel
educativo (p=0.84). No mostraron diferencias
estadísticamente significativas.
(Tabla I)
La media de años de educación fue de 10.29 (DS
3.96).
La media del tiempo de realización del cuestionario
de la primera medición fue de 4.52 (DS 2.08), para
la segunda medición fue de 3.67 (DS 1.64) y para la
tercera de 3.27 (DS 1.66). Se encontraron
diferencias significativas entre primera y segunda
tomas, t= 2.355 con un valor p = 0.027; no así entre
la segunda y tercer tomas, t= 1.534 con un valor p =
0.138.
Con los datos de los pacientes que completaron la
primera y segunda medición, se analizó la
Confiabilidad Test-Retest a través de la utilización
del Coeficiente de Correlación Intraclase (ICC). Se
extrajeron los ICC de los resultados del puntaje
total del NPQ y de los resultados de la EVA. ICC del
NPQ = 0.8979 (p<0.0001); ICC de la EVA = 0.7277
(p<0.0001).
La correlación entre el nivel educativo y ambos test,
EVA y NPQ, no resultó significativa: NPQ r=-0.256
(p=0.067) y EVA r=-0.267 (p=0.188).
No se encontró correlación entre edad y el puntaje
del cuestionario, r=-0.037 (p=0.087), como así
tampoco entre edad y EVA, r=-0.073 (p=0.593).
Se obtuvo una correlación negativa, r= -0.407 con
p=0.039, entre el nivel de educación y el tiempo de
realización del cuestionario.
Se determinó la validez del NPQ a través de la
extracción del Coeficiente de Correlación de Pearson
entre el puntaje del cuestionario y la EVA en las 1°
y 2° toma, así como también entre el puntaje del
cuestionario y el ACV.
El coeficiente de correlación (Pearson) entre los
valores del NPQ y EVA para la primera toma resultó
para el efectivo total de pacientes de 0.441 y para
aquellos que completaron el estudio de 0.668
(p<0.0001) no observándose diferencias
significativas entre ambos coeficientes de
correlación (p=0.0914). Lo mismo se observó en la
segunda medición donde el r para el NPQ en la
totalidad de los pacientes fue de 0.392 (p=0.004) y
para los que completaron el estudio fue de 0.597
(p=0.001). Siendo el valor p para la diferencia
entre ambos coeficientes de correlación igual a
0.1883 (Figura 4)
Se obtuvo una baja correlación entre el NPQ (1°
toma) y el ACV, r=0.219 (p=0.282).
El análisis de la consistencia interna se realizó
utilizando el Coeficiente alfa de Cronbach. Para el
puntaje del NPQ (1° toma) obtuvimos un Alfa de
Cronbach 0.8619, para la 2° toma un Alfa de Cronbach
0,90 y para la 3° toma 0,88. En los tres casos la
eliminación del ítem 9, aumentaría el valor del
coeficiente.
Para investigar la sensibilidad al cambio se utilizó
la prueba t para grupos pareados. Entre el puntaje
obtenido en la 1° y 3° toma del NPQ, la media de la
diferencia es de 23.25 (DS 17.36), dando como
resultado t= 6.827 (p < 0.001); entre la EVA de la
1° y 3° toma la media de la diferencia fue de 31.96
(DS 21.6), t= 7.545 (p< 0.001).
Se estimó el coeficiente de correlación entre la
primera y tercera tomas del NPQ y de la EVA
resultando r=0.524 (p=0.006) y r=0.414 (p=0.035)
siendo no significativa la diferencia entre ambos
coeficientes.
Se obtuvo una diferencia proporcional entre puntajes
con una media de 0.6448 (DS 0.3534). Similar
situación se observó al evaluar el Δ de la EVA,
media=0.7022 (DS 0.3241). No observando diferencias
significativas entre ambas variaciones con una
t=-1.137 (p=0.227). Al mismo tiempo, la correlación
entre ambas variaciones resultó positiva y
estadísticamente significativa: r=0.661 (0.368 –
0.385) con un valor p<0.0001.
Se realizó correlación no paramétrica entre la
variable evaluación subjetiva de variación de estado
(sección 10) y el NPQ de la tercera toma, tau-b de
Kendall= 0.292 (p=0.084).
Discusión
En nuestro estudio, observamos que el
cuestionario fue una herramienta aceptada por los
pacientes, ya que el 61.64% de los mismos
respondieron que les resultó “muy fácil” o “fácil”
de realizar. Al 36.54% les resultó de dificultad
“normal”, al 1.92% restante, les resultó “difícil” y
a ninguna persona le resultó “muy difícil”. Nuestros
valores de tiempo para completar el cuestionario son
menores a los informados por Wlodyka-Dentaille5,
Gonzalez7, Chiu9 y Kose10. La diferencia
significativa hallada entre el tiempo consumido de
la toma 1 y la toma 2 (t=2.355; p=0.027) sugiere un
posible efecto de entrenamiento. Tanto el tiempo
como la facilidad para realizar el cuestionario
referida por los pacientes, lo convertiría en un
instrumento aceptable y viable para el uso en la
práctica clínica diaria.
La confiabilidad test-retest se evaluó realizando la
2° toma del cuestionario en un período no mayor a 24
hs, con el objetivo de mantener estables las
condiciones clínicas del paciente, lo cual es
esperable cuando la naturaleza del dolor es
mecánica. Se obtuvo una buena correlación. Los
valores de confiabilidad informados por los autores
de otras versiones del NPQ corresponden a un rango
que va de ICC= 0.84 a 0.955,9. La versión
española presenta un ICC de 0.63, realizando la segunda medición a 8-10 días; probablemente esto se
deba al mayor intervalo de tiempo entre la 1° y 2°
medición.
Al analizar la consistencia interna a través del
coeficiente Alfa de Cronbach se obtuvo una alta
consistencia con una valor de 0.86, sin superar el
valor de 0.9 el cual indicaría redundancia en los
ítems del cuestionario18. El valor hallado en
nuestro estudio se corresponde con el obtenido en la
versión turca del NPQ que obtuvo un valor de 0.810.
Pudimos observar que el alfa de Cronbach se
incrementa al excluir del puntaje del cuestionario
la sección 9 correspondiente a la tarea de conducir
un auto. En nuestro trabajo, solo contestó este ítem
el 15% de la muestra, similar a lo ocurrido en la
validación turca10. Creemos que este bajo
porcentaje, posiblemente se deba a la condición
socio-económica de la población correspondiente al
área programática de nuestro Hospital.
Como se describió anteriormente, se correlacionó el
puntaje del NPQ con la EVA y el ACV para determinar
la validez de la adaptación cultural argentina de
este cuestionario. Obtuvimos un r= 0,678 entre el
NPQ y la EVA lo cual demuestra una buena correlación
entre ambos instrumentos, lo que transformaría al
Northwich Park Questionnaire en una herramienta
válida para la medición de discapacidad en pacientes
con dolor cervical, coincidiendo con las
validaciones de este instrumento en otras culturas
5,7,9,10. No se obtuvo correlación con el ACV (r=
- 0.219; p= 0.282). Coincidiendo con el valor de r =
-0.395 descripto por Yip13, el cual lo cataloga
como una correlación moderada. Teniendo en cuenta la
Guías Generales para Estudios Científicos en Ámbito
de la Salud13,19, este último valor
correspondería a una correlación leve. Por lo tanto,
el ACV no es un instrumento adecuado para determinar
la validez del cuestionario.
Al igual que Sim18, pudimos determinar que el NPQ
presenta una alta capacidad para detectar un cambio
en la evolución de la enfermedad, ya que la
comparación entre la primera y tercera tomas, arrojó
una t=6.827 con un valor p<0.001, y entre la primera
y tercera tomas de la EVA con una t=7.545, p<0.001.
Se evaluó la sensibilidad al cambio a través de la
diferencia proporcional entre las tomas inicial y
final, advirtiéndose una alta variación sin
diferencias según el tipo de test. La valoración
subjetiva no muestra una asociación significativa
con los valores del test. Sugiere una tendencia de
mayor percepción de mejoría directamente
proporcional a la gravedad inicial determinada por
los test aplicados.
Se obtuvo una media de variación para el NPQ del 64%
entre el inicio y el final, clínicamente
significativa (valor mínimo de significancia clínica
correspondiente al 25% de variación)18.
La escasa correlación entre la variable evaluación
subjetiva de variación de estado (sección 10) y el
NPQ de la tercera toma resultó no ser
estadísticamente significativa indicando que la
autopercepción del paciente acerca de su estado no
necesariamente se refleja en el puntaje total
obtenido mediante el cuestionario. Probablemente
aquellos pacientes que tenían un peor estado
inicial, tuvieron una sensación subjetiva de mejoría
mayor hacia el final del tratamiento. Es decir que,
a mayor gravedad del estado inicial, es factible que
la autopercepción del cambio sea mayor.
Una de las limitaciones de este trabajo fue el bajo
número de unidades observacionales que completaron
el estudio, dado que sólo se incluyeron pacientes
con dolor cervical de origen mecánico. Otra
limitación fue el desarrollo del estudio sólamente
dentro del área programática del Hospital D. F.
Santojanni.
Por lo tanto, consideramos de gran importancia
realizar este trabajo en otras instituciones de
distintas regiones del país para poder realizar la
validación del NPQ para toda la población argentina.
Como mencionamos anteriormente, el dolor cervical es
una patología con una incidencia en aumento, por lo
cual es fundamental obtener una herramienta válida
para poder evaluar los distintos aspectos de la vida
del paciente que puedan estar afectados por esta
dolencia, así como también, disponer de un
instrumento de medición de uso internacional.
Conclusión
El NPQ es un instrumento válido, confiable y
sensible para evaluar la discapacidad asociada al
dolor cervical de origen mecánico en pacientes
atendidos en el ámbito hospitalario de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.
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