ARTÍCULOS ORIGINALES
Factores de riesgo y complicaciones
extraneurológicas de pacientes internados por Accidente
Cerebrovascular en el Hospital Nacional de Clínicas de
Córdoba.
Risk Factors and extraneurological complications of stroke
patients.
Guarnaschelli M, Lucero N; Moreno Andreatta N; Buonanotte
MC; Atalah D; Deabato C; Frias I; Fuentes V; Perez Frías J;
Riccetti J; Riveros M; Sad A; Buonanotte C F.
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2013; 70(4):187-192
Servicio de Neurología.
Hospital Nacional de Clínicas. Universidad Nacional de
Córdoba. Córdoba, Argentina.
Correspondencia: Méd. Guarnaschelli Marlen Elisabet, Marcelo
T. de Alvear 820 piso 12 A – Córdoba, Argentina.
E-mail:
marlenguarnaschelli@hotmail.com
Introducción
El Accidente Cerebrovascular (ACV) es un síndrome
neurológico focal agudo de causa vascular1. El ACV
constituye la tercera causa de muerte a nivel mundial, la
causa más común de muerte por enfermedad neurológica y la
primera causa de discapacidad, con un 20% de los
sobrevivientes con requerimiento de cuidados institucionales
a los 3 meses, 15 a 30% permanecen con discapacidad2; es un
evento que afecta no sólo a los pacientes, sino también a
familiares y cuidadores. La mortalidad de la enfermedad es
aproximadamente de 30% en el primer año y de 12% por año en
los años siguientes2.
A pesar de la terapia con trombolíticos en pacientes
seleccionados, y otras terapias en estudio, la prevención
eficaz sigue siendo uno de los mejores enfoques para reducir
los índices de enfermedad cerebrovascular. La prevención
primaria es particularmente importante ya que más del 77% de
los ACV son primer evento2,3. Los individuos que mantienen
un estilo de vida saludable tienen un 80% menos de riesgo de
un primer evento que los que no lo practican3; actuar sobre
los factores de riesgo modificables constituye hoy la mejor
estrategia de prevención.
En los pacientes internados con diagnóstico de ACV, las
complicaciones médicas son frecuentes, prolongando la
hospitalización y constituyéndose una causa mayor de muerte
en la fase aguda y subaguda del ACV4. Condiciones médicas
prexistentes como, edad avanzada, discapacidad previa, entre
otras, pueden afectar el riesgo individual de desarrollar
dichas complicaciones21.
Existe evidencia que muestra que el NIHSS (The National
Institutes of Health Stroke Scale)5, está asociado al
resultado final en términos de duración de internación,
supervivencia y lugar de destino al alta5.
En las primeras semanas posteriores al ACV se producen la
mayoría de las complicaciones médicas: infecciones
pulmonares, urinarias22, insuficiencia cardíaca congestiva,
caídas, úlceras por decúbito, sangrado gastrointestinal,
trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, su
detección y tratamiento temprano es esencial por su efecto
sobre el resultado final y recuperación del paciente con
ACV4.
El objetivo del presente trabajo es determinar los factores
de riesgo prevalentes de enfermedad en pacientes internados
por ACV en el Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba y
caracterizar las complicaciones no neurológicas en relación
al NIHSS de ingreso.
Material y Métodos
Se realizó un estudio prospectivo de pacientes
internados en el Hospital Nacional de Clínicas con
diagnóstico de ACV en el período comprendido entre el 1 de
septiembre de 2010 al 30 de diciembre de 2012, se confirmó
el diagnóstico por tomografía o resonancia, se los evaluó
clínicamente y se aplicó la escala de NIHSS al ingreso.
En cada paciente se registró en una planilla la edad, sexo,
factores de riesgo cerebrovasculares, en los que se
consideró: Hipertensión arterial (HTA), Diabetes (DBT),
fibrilación auricular (FA), sobrepeso/obesidad, ACV previo,
dislipemia, tabaquismo y consumo de alcohol. Tipo de ACV
(isquémico o hemorrágico). Puntaje de NIHSS al ingreso y
egreso.
Se obtuvo la edad promedio de los pacientes y el rango
etario, se los dividió por sexo, se determinó el número de
pacientes con ACV isquémico o hemorrágico, se determinaron
las frecuencias de cada uno de los factores de riesgo
cerebrovasculares, se dividió a los pacientes en cuatro
grupos según el número de factores de riesgo (FR) en:
pacientes que no presentaban ningún FR, uno, dos y tres o
más FR.
Los pacientes fueron divididos en tres grupos según el
puntaje obtenido aplicando la escala de NIHSS y se evaluaron
las complicaciones no neurológicas durante la internación.
Resultados
El total de pacientes ingresados con diagnóstico de ACV
fue de 200 pacientes con una edad promedio de 73,20 ± 0,69
años, rango de edad 46-96 años; sexo femenino 110 (55%),
sexo masculino 90 (45%), con ACV isquémico 168 (84%) y ACV
hemorrágico 32(16%).
El factor de riesgo más frecuentemente encontrado fue la HTA,
le siguen en frecuencia Diabetes, sobrepeso/obesidad, ACV
previo, tabaco, alcohol, dislipemia y FA (tabla I).
Más del 40% de los pacientes tenía 3 o más factores de
riesgo para ACV, como se muestra en la tabla II.
Del total de pacientes con ACV hemorrágico, el 81,25% era
hipertenso.
El puntaje promedio utilizando la escala de NIHSS fue de
7,83 puntos al ingreso y de 6,5 puntos al egreso. Durante la
internación 64 (32%) pacientes presentaron complicaciones
médicas no neurológicas (tabla III), de las cuales la
infección respiratoria fue la más frecuente; del total de
pacientes estudiados, 15 de los mismos fallecieron por
complicaciones. Los pacientes con puntajes más altos de
NIHSS al ingreso fueron los que presentaron mayor porcentaje
de complicaciones no neurológicas (figura 1).
|
Tabla I. Factores de riesgo en
pacientes internados con diagnóstico de ACV. |
Tabla II.
Factores de Riesgo (FR) en pacientes con ACV.
|
|
Tabla III.
Complicaciones no neurológicas en
pacientes internados. |
.jpg)
Figura 1. Relación entre
el puntaje de NIHSS de ingreso y el porcentaje de
complicaciones no neurológicas durante la
internación. |
Discusión
En el presente estudio se determinaron los factores de
riesgo para ACV. La acumulación de FR favorece la aparición
de enfermedad cerebrovascular. El NIHSS más alto de ingreso
se relacionó con mayor porcentaje de complicaciones. Los
pacientes incluidos, presentaban numerosos factores de
riesgo vinculados epidemiológicamente a la enfermedad
cerebrovascular6..
En este trabajo se mostró que el factor de riesgo con mayor
prevalencia fue la HTA, alcanzando un porcentaje de 83,5%
valores similares a otros trabajos como el estudio Ebrictus
en una cohorte en España7, así como en el estudio de casos y
controles, The interstroke Study6, donde la HTA fue el
factor de riesgo más fuerte para ACV isquémico y más aún en
pacientes que sufrieron ACV hemorrágico. El tratamiento de
los pacientes con HTA está asociado a un menor riesgo de ACV
y eventos cardiovasculares2,3,13.
Cerca de un 30% de los pacientes eran diabéticos o
presentaban sobrepeso/obesidad, las personas con diabetes
tienen incrementada la susceptibilidad de desarrollar
aterotrombosis y prevalencia aumentada de factores de riesgo
pro aterotrombóticos como HTA y dislipemia2,3, la diabetes
incrementa el riesgo, en forma independiente, de ACV
isquémico8. La obesidad es un precursor de HTA y Diabetes,
jugando un rol importante indirecto en la epidemiología del
ACV9,10.
En la población estudiada más de un 20% ya había padecido un
ACV. Esto es un factor de riesgo establecido y su
recurrencia se asocia a una alta incidencia de discapacidad
y muerte11.
De los pacientes estudiados, el 22,5% eran tabaquistas y el
17% consumía alcohol. El hábito tabáquico incrementa al
doble el riesgo de padecer un ACV isquémico2. La cesación
del hábito tabáquico reduce el riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular y otros eventos cardiovasculares6. El alto
consumo de alcohol produce numerosas complicaciones médicas
y aumenta el riesgo de sufrir todos los subtipos de ACV2-6.
El 16, 5% de los pacientes eran dislipémicos. Niveles
elevados de colesterol total o LDL-colesterol aumenta el
riesgo de ACV isquémico. Investigaciones recientes
vincularon niveles elevados de triglicéridos con la
incidencia de ACV isquémico y ACV de grandes arterias, así
como también pacientes con niveles bajos de HDL-colesterol12,2,3.
La FA, un factor de riesgo importante de accidente
cerebrovascular, es responsable del 20% de los accidentes
cerebrovasculares isquémicos16, en este trabajo se encontró
una prevalencia del 12,5%. La fibrilación auricular, incluso
en ausencia de enfermedad valvular cardíaca, está asociada a
un aumento de 4 a 5 veces el riesgo de ACV debido a
embolismo o a formación de trombos en el ventrículo
izquierdo y posiblemente cause los ACV denominados
criptogénicos. El riesgo de accidente cerebrovascular en
pacientes con FA aumenta con la edad y con la adición de
otros factores de riesgo (Ej. hipertensión arterial,
accidente cerebrovascular previo y diabetes)14-16.
Del total de pacientes estudiados más del 40% tenía 3 o más
factores de riesgo, resultados similares a otros estudios
como el estudio RESQUE23, donde se analizan la presencia de
múltiples factores de riesgo cardiovasculares y la
recurrencia de ACV, en donde del total de pacientes con
recurrencia de ACV presentaba 3 o más factores de riesgo.
Dichos resultados destacan la importancia de la detección de
aquellos pacientes con mayor riesgo de ACV junto con la
aplicación de medidas terapéuticas adecuadas y de esta forma
prevenir la aparición de un evento cerebrovascular.
Presentaron complicaciones durante la internación 64 (32%)
pacientes, de las cuales la más frecuente fue la infección
respiratoria (14,5% de los pacientes), como en otros
trabajos, la neumonía se encuentra dentro de las
complicaciones más comunes en pacientes luego de sufrir un
ACV17-19, esto incrementa la mortalidad y tiene efecto en
los resultados funcionales. En pacientes con ACV el mayor
puntaje de NIHSS se asocia con complicaciones
respiratorias19.
Estudios relacionando NIHSS con la ocurrencia de
complicaciones médicas, muestran que los pacientes con
puntajes altos presentaron una frecuencia mayor de
complicaciones durante la internación; no existe un valor de
NIHSS a partir del cual se pueda determinar qué pacientes
sufrirán complicaciones5. En nuestra población aquellos
pacientes que al ingreso presentaron un mayor puntaje de
NIHSS, fueron los que presentaron más complicaciones médicas
durante la internación. La severidad del ACV, evaluada con
NIHSS, es un predictor independiente de muerte durante la
internación sobre todo en los primeros 7 días5,20.
Conclusión
Los accidentes cerebrovasculares afectan a millones de
personas a nivel mundial, para quienes sobreviven, el
impacto puede ser catastrófico; Los factores de riesgo más
comunes son tratables, la HTA es el factor de riesgo más
prevalente para ACV. En este trabajo más del 40% de los
pacientes tuvieron 3 o más factores de riesgo. La
acumulación de factores de riesgo (FR) potencia la aparición
de un ataque cerebral, por lo que su control se convierte
una de las principales medidas de prevención para disminuir
la incidencia de ACV. El puntaje de NIHSS se relaciona con
las complicaciones médicas, por lo que aquellos con puntajes
más altos presentan un riesgo mayor de complicaciones.
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