ARTÍCULOS ORIGINALES
Aporte de leche materna en el recién nacido
prematuro hospitalizado y evolución nutricional
Human milk in hospitalized
premature neonates and nutritional evolution
Carolina E. Argüello1, María D. Defagó2
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2014; 71(1):28-35
1- Servicio de Nutrición,
Hospital Provincial Materno Neonatal Dr. Ramón Carrillo. Av.
Cardeñosa 2900, Córdoba, Argentina.
2- Escuela de Nutrición, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Córdoba. Enrique Barros s/n, Ciudad
Universitaria, Córdoba, Argentina.
esc-nutricion@fcm.unc.edu.ar
Autor para correspondencia: María Daniela Defagó. Escuela de
Nutrición, Enrique Barros s/n, Edificio Escuelas, 2° piso.
Tel. +54 351 4334453/54.
danieladefago@hotmail.com
Introducción
El nacimiento pretérmino es una emergencia
nutricional y requiere consideraciones especiales. A nivel
mundial, la magnitud del problema de la prematurez justifica
cualquier intento dirigido a la prevención de la morbilidad
y mortalidad de los niños prematuros. Es sabido que,
biológicamente, el feto requiere de 37 a 41 semanas en el
útero
para que su organismo esté maduro y pueda adaptarse a la
vida extrauterina. Sin embargo, diversos motivos pueden
causar que el niño nazca antes de cumplir este período,
denominándose Recién Nacido Prematuro (RNP).
El alimento de elección para el prematuro es
la leche materna o leche humana (LH), fundamental por su
aporte de factores tróficos que estimulan la maduración
intestinal y por sus propiedades inmunológicas 1.
Sin embargo, cuando por situaciones adversas maternas o
criterio profesional no es posible la administración de este
alimento, existen en el mercado fórmulas especialmente
diseñadas para las necesidades nutricionales de los
prematuros 2. Diversos estudios han demostrado
los efectos beneficiosos de la leche humana enriquecida con
fortificadores (como proteínas, ácidos grasos, vitaminas y
minerales que permiten aumentar el ingreso de nutrientes en
el RNP) al compararla con fórmulas comerciales, relacionados
a un menor número de eventos relacionados con infecciones y
estancias hospitalarias más cortas 3. No
obstante, se requiere monitorización adecuada y frecuente,
así como una mayor investigación para aumentar la
comprensión acerca de los requerimientos nutricionales en
estos neonatos vulnerables.
El objetivo de este trabajo fue evaluar el
aporte de LH en el recién nacido prematuro de bajo peso (RNP-BP)
y de muy bajo peso (RNP-MBP), factores maternos y su
relación con parámetros nutricionales.
Material
y métodos
En el presente estudio, de tipo observacional,
descriptivo-correlacional y prospectivo, participaron RNP de
30 a 36 semanas de gestación con bajo peso al nacer,
admitidos dentro de las primeras 24 horas de vida en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Materno
Neonatal “Dr. Ramón Carrillo”. Fueron excluidos aquellos RNP
fallecidos antes de los siete días de vida, con anomalías
congénitas y/o malformaciones mayores y cromosomopatías. De
acuerdo al peso registrado al nacer, los recién nacidos
fueron asignados a dos grupos: recién nacido prematuro de
bajo peso (RNP-BP): peso inferior a 2500 gramos y recién
nacido prematuro de muy bajo peso (RNP-MBP): peso inferior a
1500 gramos.
Se realizó el seguimiento y se determinó la
evolución en el crecimiento de los neonatos a través del
siguiente sistema de registro:
-
Evaluación nutricional evolutiva: peso,
talla, perímetro cefálico y parámetros bioquímicos desde el
día del nacimiento hasta el alta hospitalaria. Como
parámetros bioquímicos nutricionales se incluyeron los
monitoreos semanales de rutina en sangre (hemoglobina,
glucemia, sodio y calcio).
-
Antecedentes del niño: presencia de
enfermedades intercurrentes, asistencia mecánica
respiratoria y tiempo de internación.
-
Antecedentes de la madre: datos clínicos,
presencia/ausencia de control prenatal, modalidad de parto,
enfermedades, causas de parto prematuro.
-
Alimentación: los días de ayuno, vía de
administración de la alimentación y tipo de alimentación
brindada fueron obtenidos a partir de planillas del lactario
de LH y de fórmula del Servicio de Nutrición y de Enfermería
y de registros en las historias clínicas. La estrategia
nutricional implementada en el hospital donde se llevó a
cabo la investigación incluye un aporte nutricional
progresivo con una etapa inicial (nutrición parenteral y
nutrición enteral mínima), una etapa intermedia (aporte
enteral con LH y/o fórmula para prematuros) y una etapa post
alta (alimentación por succión, pecho, fórmula).
-
Otros registros fueron obtenidos por
observación en las historias clínicas y comprendieron la
administración de medicamentos, nutroterápicos e
indicaciones médicas generales.
Se calculó el aporte de LH en la alimentación
diaria en base a los registros del lactario. Se consideró
cuántas de las ocho tomas diarias fueron cubiertas por LH y
en base a este dato se estableció el porcentaje de LH
diario. A partir del bajo porcentaje de LH observado, se
estableció como punto de corte el 20% de LH (lo que equivale
1-2 tomas diarias de LM). Así, los RNP-BP y MBP fueron
agrupados según cubrieran diariamente igual o más del 20% y
menos del 20% de su alimentación con LH proveniente de sus
madres (≥20%
LH y <20%, respectivamente). El tipo de fórmula empleada
para complementar el aporte enteral fue una fórmula
pretérmino comercial (SanCor Bebé Prematuro®).
Se aplicó el Test de Wilcoxon para explorar
la probabilidad de diferencia estadísticamente significativa
entre los valores de peso, talla, perímetro cefálico,
valores bioquímicos, días de internación y factores maternos
por grupo según porcentaje de LH administrado. Además, se
aplicó el coeficiente de correlación de Spearman a fin de
analizar la asociación entre los valores de antropometría
evolutiva por grupo según porcentaje de LH administrado, con
un nivel de significación de p<0,05.
Para valorar la posible asociación entre
valores antropométricos y de laboratorio observados y
porcentaje de LH administrado, se aplicó un modelo de
regresión lineal múltiple ajustado por sexo, edad, días de
hospitalización, enfermedades intercurrentes y asistencia
respiratoria. Para los diferentes análisis estadísticos, se
utilizó el software Stata v.10.0 4.
El presente trabajo cuenta con la aprobación
del Comité de Ética del Hospital Provincial Materno Neonatal
Dr. Ramón Carrillo y se ajusta a los principios establecidos
por las declaraciones de Helsinki para la investigación
biomédica en humanos.
Resultados
La muestra quedó conformada por 169
lactantes, cuya distribución y variables descriptivas se
presentan en la Tabla 1.
 |
Tabla 1
Parámetros
antropométricos y factores maternos según
porcentajes de leche humana administrado
aNivel
de significación al 5%,
|
RNP-Evolución y parámetros nutricionales
De los 82 lactantes RNP-MBP, sólo el 36,36%
(29 niños) cubrió más del 20% de su alimentación con LH. En
ambos grupos, se requirió un tiempo de hospitalización de 30
días para el alta. Se encontró una diferencia
estadísticamente significativa en los valores de hemoglobina
al alta, siendo superiores en el grupo que recibió más LH
(p=0,01).
En los 87 RNP-BP, sólo el 31,03% (27 niños)
cubrió más del 20% de su alimentación con LH. En ambos
grupos, se requirió un tiempo de hospitalización de 23 a 25
días para el alta. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en los valores analizados
entre ambos grupos con relación al aporte de LH.
Se observó una correlación positiva moderada
estadísticamente significativa en los RNP-MBP y RNP-BP
(r=0,43, p=0,02 y r=0,44, p=0,04, respectivamente) entre el
porcentaje de LH administrado y los valores de talla al alta
los niños que cubrieron menos del 20% de su alimentación con
LH y que recibieron mayor aporte de fórmula pretérmino
(Tabla 2).
Al aplicar el modelo de regresión lineal
múltiple, en los niños RNP-MBP que cubrieron menos del 20%
de su alimentación con LH se observó una asociación positiva
estadísticamente significativa entre la cantidad de LH
administrada y la talla al alta (0,15, IC 95% 0,0014 a 0,31,
p=0,048). Esta misma asociación se observó en el grupo RNP-BP
que cubrió menos del 20% de su alimentación con LH (0,18, IC
95% 0,0017 a 0,36, p=0,048).
RNP-Factores maternos
En el grupo RNP-MBP, el 58,62% del grupo de
madres que cubrió menos del 20% de su alimentación con LH
asistió al control prenatal, mientras que en el grupo
≥20%
LH la asistencia al control prenatal fue del 87,53%. La
prevalencia de cesárea fue mayor en las madres con menor
aporte de LH que en aquellas con más elevada proporción de
LH (75% versus 100%). Además, el parto por cesárea se asoció
estadísticamente a la edad de las madres, observándose una
asociación estadísticamente significativa entre menor edad
materna (menores a 18 años) y modalidad de parto por cesárea
(p=0,0027).
En el grupo RNP-BP, el 52,2% del grupo de
madres cubrió que menos del 20% de la alimentación de sus
niños con LH asistió al control prenatal, mientras que en el
otro grupo (≥20%
LH), la asistencia al control prenatal fue del 75%. Por otro
lado, en el grupo de madres con menor aporte de LH
la prevalencia de cesárea fue del 90%, mientras que en el
grupo de madres
≥20%
LH fue del 68%. En contraposición con lo observado en el
grupo RNP-MBP, el parto por cesárea se asoció
estadísticamente a mayor edad materna (p=0,0015).
Discusión
La administración de un adecuado soporte
nutricional en los RNP es uno de los principales retos que
ha enfrentado el equipo de salud a través de los años. El
RNP es un niño con necesidades nutricionales especiales y el
suministro de una nutrición adecuada es parte vital en esta
etapa.
Los resultados obtenidos en este trabajo
indican hallazgos interesantes en la población bajo estudio.
Se observó que los valores de hemoglobina al
alta fueron superiores estadísticamente en el grupo de
RNP-MBP
que recibieron más leche materna, en
comparación con sus pares que fueron alimentados con menos
del 20% de LH. La valoración de la hemoglobina en el RNP es
un indicador valioso de anemia y sus valores disminuidos se
asocian un menor crecimiento y desarrollo y complicaciones
inmunológicas. Con respecto a ello, en un estudio realizado
por Coronel Carabajal, se observó que los niveles de
hemoglobina en sangre fueron superiores en niños que habían
sido amamantados por cuatro meses o más, en comparación con
aquellos que recibieron menos LH. Además, los niños que
recibieron más LH, presentaron menos episodios de
infecciones respiratorias, diarrea e infecciones urinarias
5. Cabe destacar que una de las características
de la LH es la elevada biodisponibilidad del hierro para su
mejor absorciόn 6. Sin embargo, sería importante
analizar en un futuro estos resultados con relación a otros
factores condicionantes, tales como el tiempo de clampeo del
cordón, transfusiones recibidas y administración de hierro,
por ejemplo.
Aunque en este trabajo no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas con respecto a
los parámetros antropométricos según aporte de LH, en un
estudio realizado por Hodgson y col., se observó que los
niños RNP-MBP alimentados con LH presentaron un mayor
crecimiento en talla, perímetro cefálico y perímetro
braquial que los que recibieron fórmula láctea
7.
En congruencia con estos resultados, otro trabajo realizado
por
Rönnholm
y col., reportó que la suplementación con proteína de LH
mejoró el crecimiento en RNP con LH como principal fuente de
alimentación 8. Por otro lado, la ingesta elevada
de fórmula láctea con alto contenido proteico se ha
correlacionado positivamente con el desarrollo de obesidad
en la edad infantil 9. La desnutrición en la vida
fetal o en los primeros años después del nacimiento puede
programar un metabolismo ahorrativo que ejercen efectos
adversos en el futuro, especialmente si el niño que crece es
expuesto a la sobrealimentación 10.
Nuestros resultados demostraron una
correlación positiva estadísticamente significativa entre el
porcentaje de LH administrado y la talla al alta en los
grupos RNP-MBP y RNP-BP que recibieron menos del 20% de su
alimentación con LH. Además, en ambos grupos, se observó una
asociación positiva entre la cantidad de LH administrada y
la talla alta. Con respecto a estos hallazgos, Amesz y col.,
reportaron que la alimentación de fórmula láctea
normocalórica enriquecida con nutrientes no alteraría el
crecimiento, pero sí influenciaría el aumento de peso y la
composición corporal de los RNP, con un mayor desarrollo de
tejido adiposo 11. Aunque en la población de
nuestro trabajo no se utilizaron enriquecedores de LH,
Martins y col., expresaron que la LH fortificada se asoció a
un mayor crecimiento en longitud y perímetro cefálico en
RNP-MBP en comparación con los que recibieron sólo LH
12. Otro trabajo, realizado por Doege y col., demostró
que la administración de volúmenes elevados de LH con
fortificación individualizada de minerales y proteínas
aporta los nutrientes suficientes para permitir un adecuado
crecimiento de los RNP con menos de 28 semanas de gestación
13. En este sentido, aunque la cantidad de LH fue
baja, presenta innumerables
beneficios para los RNP, como los aspectos
tróficos, de defensa y gastrointestinal, y los beneficios
psicológicos de la salud materno-infantil de unión, aspectos
que podrían estar relacionados a esta asociación observada
entre los índices de crecimiento y el aporte de LH.
Con respecto a los factores maternos
estudiados, se observó que en cuanto al control prenatal, la
asistencia de las madres fue menor en el grupo de niños que
recibieron
menos del 20% de su alimentación con LH, tanto en RNP-MBP
como en RNP-BP. El control prenatal es una instancia donde
las madres reciben consejería sobre los beneficios de la LH,
entre otras intervenciones, por lo que el menor aporte de LH
brindado a sus niños podría estar relacionado a esta pérdida
de oportunidad sobre el acceso al conocimiento de las
propiedades de la lactancia en la madre y el niño. En
relación a ello, un estudio realizado por Sanabria y col.,
observó que durante el período
prenatal existe un preocupante porcentaje de
oportunidades perdidas en el cuidado de los senos y en
aconsejar sobre los beneficios de la lactancia, asociado
durante el puerperio a una alta prevalencia de falencias en
la técnica de amamantamiento 14.
En cuanto a la modalidad de parto, en esta
investigación se observó una elevada prevalencia de
cesáreas, mayor aún en el grupo de madres de RNP-MBP. En
similitud con este resultado, en un trabajo de Cabrera y
col. realizado en Chile, se observó que la cesárea asociada
a prematurez fue de 51,85% 15.
Por otro lado, la presencia de cesárea en las madres de
niños que recibieron
menos del 20% de su alimentación con LH fue
mayor que en el grupo que recibió más LH. Además, mientras
que en el grupo RNP-MBP se encontró una asociación positiva
entre menor edad materna y cesárea, en el grupo RNP-BP se
halló una asociación positiva entre mayor edad materna y
este tipo de cirugía. En este sentido, se ha observado que
el parto por cesárea podría tener una repercusión negativa
sobre la incidencia de lactancia y su duración. El parto por
cesárea puede retrasar y acortar la duración de la
lactancia, probablemente debido a la disminución de niveles
de oxitocina y prolactina y a la demora en el contacto
temprano y prolongado madre-hijo 16. Sin embargo,
cabe destacar que los RNP-MBP se asocian a embarazos de
riesgo que pueden conducir a cesárea, especialmente en
madres muy jóvenes, tal como se observó en nuestro trabajo.
Este estudio presenta algunas limitaciones.
En primer lugar, el tamaño relativamente pequeño de la
muestra. Por esta razón, los resultados no pueden
extrapolarse a la comunidad en general, basándose sólo en
este estudio. En segundo lugar, su naturaleza observacional,
ya que diseños observacionales no permiten controlar
plenamente la ingesta enteral. Sin embargo, este
trabajo es el primero en Argentina en cuantificar los
resultados del aporte de LH en una población de alto riesgo
como los RNP, con relación a parámetros
antropométrico-nutricionales.
Conclusiones
Aunque es bien conocido que en el RNP una
adecuada nutrición favorece la disminución de la
morbimortalidad y mejora su desarrollo psicomotor, se
mantiene en la discusión la temática sobre la mejor
alimentación y el tratamiento dietético para los niños
pretérmino, en especial con relación al aporte de LH. Surge
de este modo la importancia de
fortalecer las políticas hospitalarias de
promoción de la lactancia trabajando en forma
interdisciplinaria para lograr una mayor cobertura y
propiciar la salud de madres y niños.
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