CASOS CLÍNICOS
Tumor de Pancoast etapa
clínica IIb. A propósito de un caso
Dr. Yusbiel José León Valdivies1; Dr. Reinaldo Bárbaro
Sánchez de la Osa2; Dra. Jany Ge Barrera3; Dr. Carlos
Enríquez Acosta.4
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2014; 71(1):54-58
1.- Residente de segundo año
de la Especialidad de Neumotisiología. Hospital Neumológico
Benéfico Jurídico. Yusbiel@infomed.sld.cu
2.- Máster en enfermedades infecciosas. Especialista de
primer grado en Imagenología. Jefe del departamento de
Radiología del Hospital Neumológico Benéfico Jurídico.
3.- Residente de segundo año de la Especialidad de
Neumotisiología. Hospital Neumológico Benéfico Jurídico.
4.- Residente de segundo año de la Especialidad de Medicina
Intensiva y Emergencias. Hospital Clínico Quirúrgico Calixto
García.
Introducción
En 1924 Henry Pancoast, publicó el artículo “Importancia
de la investigación de los tumores torácicos apicales”,
donde describe 3 casos que padecían síntomas específicos:
dolor en el miembro superior, parálisis simpática y
destrucción ósea, por invasión de las estructuras del plexo
braquial1, nervios intercostales, las costillas adyacentes,
las vértebras y el ganglio estelar, lo cual era difícil
diagnosticar por radiografía convencional, describiéndolo
como un tumor como una masa creciendo en el surco pulmonar
superior produciendo sobre todo dolor en el hombro y brazo
afecto2.
Se caracteriza por predominar la sintomatología
extrapulmonar (nerviosa y ósea), cuenta con tres periodos:
Inicial, de estado y periodo terminal.3 Más de 95 % de
tumores de Pancoast son carcinomas de células no pequeñas,
principalmente carcinoma de células escamosas (52 %) o
adenocarcinomas y carcinomas de células grandes
(aproximadamente 23 % para cada subtipo)4 Los carcinomas de
células pequeñas son vistos en menos de 5 % de estos
tumores.5 El Tumor de Pancoast afecta a unos 200 cubanos
anualmente y constituye el 5% de las formas de presentación
del cáncer de pulmón.6
La clasificación de estos tumores involucra el tumor, la
presencia o no de ganglios y de metástasis (TNM). Los
tumores de Pancoast son, en un mínimo de estadiamiento
T¬3N0M¬0 (T3 para la invasión de pared del tórax, etapa
clínica IIB), y son considerados lesiones de T4 si los
plexos braquiales, estructuras del mediastino, o los cuerpos
vertebrales están involucrados. Cuando los ganglios
supraclaviculares están implicados, son designados como N3.5
En cuanto a su diagnóstico, comparada con los otros exámenes
imagenológicos, es la resonancia magnética (RM) la más
exacta en la identificación de la localización y extensión
del tumor, superando la exploración tomográfica.7,8 El
diagnóstico histológico se obtiene hasta en el 95 % de los
casos por medio de biopsia transtorácica percutánea guiada
por ultrasonido, tomografía computarizada o con
fluoroscopio.9,10
La radioterapia preoperatoria en dosis de 2000-6500 cGy,
seguida por resección quirúrgica, es la forma más común del
tratamiento para los tumores de Pancoast. La supervivencia a
los 5 años en estos pacientes está entre 0-29 %.11
Presentación del caso
Paciente de 77 años de edad, masculino. Acude por
presentar un dolor en el hombro derecho desde hace
aproximadamente 3 meses sin antecedentes de trauma,
insidioso y que se ha ido intensificando, no modificable a
los movimientos, irradiándose a la región del plano
posterior del hemitorax derecho, se alivia con acetaminofén
(500mg) 1 tabletas c/8h y se acompaña ocasionalmente de
adormecimiento del miembro superior derecho.
Hábitos tóxicos: Fumador de 1cajetilla/día de cigarrillos
por alrededor de 60 años.
Examen físico
Aparato respiratorio: Sin alteraciones.
Aparato neurológico: Hipoestesia en miembro superior derecho
describiendo el trayecto del nervio radial.
Examenes realizados
Radiografía de Tórax frontal simple en posición
posteroanterior se observa una opacidad de alrededor de 2cm
que ocupa el vértice derecho.
Tomografía Computarizada Simple del tórax donde se informa
una imagen hiperdensa apical derecha que incluye la pleura y
el parénquima de dicho segmento en el surco posterior.
Engrosamiento pleural de 27.95mm. Enfisema centrolobulillar
discreto. No adenomegalia.
Tabla No1: Exámenes complementarios.
Resonancia Magnética: imagen hipertensa de origen
pleuroparenquimatosa a nivel del ápex derecho sin osteolisis
ni invasión de partes blandas.
Prueba Funcional Ventilatoria: daño ventilatorio obstructivo
de intensidad leve en condiciones basales. La respuesta al
broncodilatador no es significativa.
Broncoscopía: sin alteraciones.
Ultrasonido abdominal: hígado de tamaño normal y ecopatrón
homogéneo, vesícula sin alteraciones. No otras alteraciones
intrabdominales.
BAAF de pulmón: Positivo de células neoplásicas. Carcinoma
de células no pequeñas.
Discusión
El tumor de Pancoast es la enfermedad neoplásica más común
no metastásica que compromete el plexo braquial de ahí que
deba hacerse el diagnóstico diferencial del hombro doloroso.
A menudo se relaciona con el síndrome Pourfour du Petit y el
Claude Bernard Horner.14
El diagnóstico diferencial debe hacerse teniendo en cuenta
el síntoma principal que es en este caso el dolor en el
hombro y las estructuras que pueden estar determinando el
síntoma.
En este caso es menos probable que se trate de una bursitis
porque este caso sería un dolor que aparece después de un
esfuerzo o movimiento mantenido del brazo, que es intenso y
que empeora a los movimientos de rotación y lateralización
del brazo, que encuentra alivio al reposo y que tiene dolor
intenso a la palpación del hombro.
Por otra parte el paciente tampoco presentaba clínica
compatible con una luxación de hombro porque este aparece
generalmente después de un trauma, con un intenso dolor a
los movimientos dejando a la observación un vacío típico
entre la articulación y la cabeza del húmero con un intenso
dolor a la palpación.
La fractura del hombro es otro diagnòstico diferencial a
considerar , pero generalmente se recoge el antecedente de
un trauma que provoca dolor intenso, tumefacción de la zona
afecta e imposibilidad de la realización de movimientos que
provocaran al lograrse intenso dolor que no presentaba este
paciente.
La radiografía de tórax es el procedimiento fundamental en
el diagnóstico de sospecha del carcinoma de pulmón, puesto
que tiene una eficacia global muy elevada y de bajo coste
aunque la tomografía computarizada y la resonancia permiten
valorar mejor su extensión. El tratamiento habitual es la
radioterapia preoperatorio seguida de cirugía. La
supervivencia a los 5 años es del 35%.
La clasificación de estos tumores involucra el tumor, la
presencia o no de ganglios y de metástasis (TNM). Los
tumores de Pancoast son, en un mínimo de estadiamiento
T¬3N0M¬0, etapa clínica IIB.
En este caso se procedió a la estadificaciòn del tumor, lo
cual lo incluyó en el estadío T¬3N0M¬0 en una etapa clínica
IIb. Aunque en la literatura revisada no se encontró
documentación sobre el número de casos de tumores de
Pancoast según el estadiamiento, la experiencia clínica
indica que es raro estadiar este tipo de neoplasia en la
etapa clínica IIb y en un hombre de más de 70 años;
indicando que el diagnóstico del tumor de Pancoast es
demorado la mayoría de las veces producto al manejo
inadecuado del dolor del hombro y el brazo.
Conclusiones
El tumor de Pancoast es una entidad que se presenta
generalmente en la cuarta década de la vida principalmente
en hombres, con dolor en el hombro homónimo y alteraciones
de la sensibilidad. Histopatológicamente menos del 5% de los
casos son diagnosticados como carcinomas de células
pequeñas. Estos pacientes son generalmente estadiados
después de diagnosticados al menos como T4 por invasión
ósea. El tratamiento generalmente es con radioterapia y
quirúrgico según el estadio.
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Figura 1. Se muestra en el panel
A una radiografía de tórax donde se
observa engrosamiento de más de 2cm en el lóbulo
superior derecho. En los paneles
C engrosamiento pleural derecho
(D en ventana de mediastino).
En el B se muestra la RM donde se
observa imagen hipertensa a nivel del surco
superior
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