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Déficit de vitamina D y osteoporosis en una población rural de montaña en Córdoba – Argentina.
Vitamin D deficiency and osteoporosis en a rural population of Cordoba province, Argentina.
Gobbi, C(1); Salica,D(1); Pepe, G(1); Dotto, G(2); Petenian, E(3); Martinez, F (1)
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2009; 66(1):  103-112

Cátedra de Medicina II, UHMI 3. UNC. Hospital Córdoba. Córdoba. Argentina
email: carla gobbi: gobbi_pepe@arnet.com.ar
(1) Cátedra de Clínica Médica. Unidad Hospitalaria nº3. Hospital Córdoba. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina
(2) Servicio de laboratorio del Hospital Córdoba. provincia de Córdoba. Argentina
(3) Gea. Córdoba. Argentina.

INTRODUCCIÓN

La vitamina D es un precursor esencial de 1,25 dihidroxivitamina D, la hormona esteroidea requerida no solamente en el desarrollo óseo y crecimiento en niños y en mantenimiento del hueso en el adulto, sino también en la prevención de osteoporosis y fracturas en el anciano.
Aunque el raquitismo y la osteomalacia (las consecuencias de la deficiencia severa de vitamina D) han prácticamente desaparecido, hay una evidencia creciente de deficiencia de vitamina D en la población general, además de ancianos y enfermos. Sin embargo, el raquitismo solo es la punta del iceberg de la problemática relacionada a la vitamina D (246).
En efecto, la deficiencia de vitamina D es común en niños y adultos. En el útero y durante la niñez, la deficiencia de vitamina D puede causar retardo del crecimiento y deformidades esqueléticas y puede aumentar el riesgo de fractura de cadera en la vida adulta. La deficiencia de vitamina D en adultos puede precipitar o exacerbar osteopenia y osteoporosis, causar osteomalacia y debilidad muscular e incrementar el riesgo de fracturas.
El descubrimiento de que muchos tejidos y células en el cuerpo tienen un receptor de vitamina D que varios poseen la maquinaria enzimática para convertir la forma primaria de vitamina D circulante 25, hidroxivitamina D a la forma activa, 1,25-dihidroxi vitamina D, fue importante para proveer nueva información y promover investigaciones acerca de la función de esta vitamina. Es de gran interés el rol que puede jugar en la disminución del riesgo de muchas enfermedades crónicas, incluyendo cánceres comunes, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas y enfermedades cardiovasculares.
El sistema endocrino de la vitamina D puede visualizarse en 3 perspectivas: La biodisponibilidad, el metabolismo y la respuesta del órgano blanco. Si nos referimos a la biodisponibilidad, hay que considerar que la vitamina D es producida en la epidermis bajo la influenciad e la luz solar, pero también se consume a través de alimentos fortificados y de esta manera es absorbida por el intestino. Esta contribución a través de la dieta, es especialmente importante durante los meses de invierno cuando la intensidad de la luz solar es insuficiente para generar vitamina D en la piel.
Con respecto al metabolismo, la vitamina D debe ser metabolizada primero en el hígado a 25 OHD (la forma circulante predominante) y luego en el riñón a 1,25 (OH2D) para activarse completamente.
En referencia a la respuesta del órgano blanco, muchos tejidos cuentan con receptos de la vitamina D, y los efectos de 1,25(OH)2D sobre los tejidos es pleiotrópica. La vitamina D existe en dos formas: D2 o ergocalciferol y D3 o colecalciferol con algunas diferencias en su estructura química que hacen al ergocalciferol algo menos potente que la vitamina D3 (1).
El presente trabajo, investiga el déficit de vitamina D en una población rural de montaña, en Pampa de Achala, Altas Cumbres Cordobesas, República Argentina y discute su relación con osteoporosis diagnosticada por densitometría ósea
 

MATERIAL Y MÉTODOS

Es un estudio de corte transversal, descriptivo simple, observacional, correlacional. Fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Córdoba, dependiente del Ministerio de Salud de la provincia de Córdoba. Todas las personas participantes firmaron consentimiento informado.
Se llevó a cabo en el año 2007, en Pampa de Achala, región situada en las Sierras Grandes, al oeste de la Provincia de Córdoba, a 2.300 m sobre el nivel del mar. Este estudio abarcó las áreas delimitadas por los puestos sanitarios “Esperanza” y “San Cayetano”, cuyos límites aproximados son: Al este el filo oriental de las Sierras Grandes, al Oeste el filo occidental de las Sierras Grandes, al norte el Cerro “Los Gigantes” y la ruta provincial numero 20 y al sur el nacimiento y curso del Río Los Reartes. De esta forma se conforma un área de 80 Km. de longitud en sentido norte-sur y 25 Km. de longitud en sentido este-oeste, representando una superficie de 2000 km2 (200.000 hectáreas).
La región tiene una población total de 264 personas, de las cuales 71 son mayores de 50 años.
El universo de este estudio estuvo compuesto por todos los individuos, de ambos sexos, mayores de 50 años, que habitan en la Pampa de Achala, Altas Cumbres Cordobesas, República Argentina (71 personas).
La muestra se eligió en forma aleatoria, se tomaron 31 personas, de ambos sexos, mayores de 50 años, lo cual representa el 41.89% del universo
A las personas participantes se les realizó una encuesta entrevista donde se registraron datos sobre exposición solar, dieta y factores de riesgo para osteoporosis, también se les realizó dosaje de vitamina D, por HPLC, Rx de columna lumbar y dorsal y DMO con equipo LUNAR.

RESULTADOS

Resultados de densitometría ósea:
Con respecto a la densitometría ósea cuando se tomó el T Score para columna lumbar, 6 de ellas, 19%, tuvieron <-2.5 DS lo cual corresponde a osteoporosis, 5 mujeres y 1 hombre el cual estaba en tratamiento con corticoides por asma bronquial, recibiendo la medicación en aerosol aunque reconoció que a veces necesitaba endovenosa.
▪9 personas, 29% de la muestra, presentaban valores de densitometría entre -1 y -2,49 DS en la columna lumbar, lo que corresponde a osteopenia según OMS. De ellos 5 mujeres y 4 varones.
En total 15 personas, 48%, presentaron bajos valores de DMO para columna lumbar, 10 fueron mujeres.
▪8 de las 31 personas evaluadas, el 25% de la muestra, presentaron valores de T Score para cadera correspondientes a osteopenia; 3 mujeres y 5 varones. Si tomáramos solamente la población femenina, un 20% tienen osteopenia en cadera y si tomáramos la población masculina, un 31%
▪6 personas, 19% de la muestra, presentaron valores para cadera total de osteoporosis; 4 mujeres y 2 varones. Nuevamente si consideramos solo las mujeres un 26% tienen osteoporosis en cadera y en varones un 12,5%. En conclusión 14/31, un 45% de la muestra presentaron bajos valores densitométricos para cadera total, 7 mujeres y 7 varones.
▪12 personas, 38% de la muestra presentaron baja masa ósea en región intertrocantérica, 9 de ellos osteopenia (3 mujeres, 6 varones) y 3 osteoporosis (2 mujeres y 1 varón que consumía corticoides)
▪10 de las 15 mujeres estudiadas, 66% de la población tienen baja masa ósea considerando dos regiones evaluadas densitométricamente, cadera y columna lumbar.
▪5 mujeres, 33% de la muestra tienen osteoporosis considerando dos regiones.
▪8 de los 16 varones estudiados, 50% tienen baja masa ósea considerando dos regiones evaluadas por densitometría, cadera y columna lumbar.
▪3 varones presentaron DMO normal en columna lumbar y baja en cadera. (Figuras 1,2 y 3)
 

Fig. 1: Distribución por sexo de los valores densitométricos en las dos regiones estudiadas

Fig. 2: Distribución por sexos de la los resultados de la densitometría de columna Fig. 3: Distribución por sexo de los valores densitométricos de cadera total

No hubo diferencia estadísticamente significativa cuando se comparó los resultados de la densitometría con el sexo del paciente (p<0.05), tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa cuando se comparó a los mayores de 65 años contra los menores de esa edad.
 

Laboratorio:
El promedio de fosfatasa alcalina fue 265.64, aunque una determinación fue muy superior al valor normal, 899 U, si la excluyéramos el promedio sería: 244.53 U. Cabe destacar que la persona a la cual se le determinó esa fosfatasa alcalina alta, no tiene antecedentes ni clínica al interrogatorio, ni el examen físico, ni radiológico de enfermedad detectable con esa metodología.
El promedio de calcemia fue de 8.65 mg%, 12 pacientes present(aron calcio < de 8.5 mg%.
El promedio de fosfatemia fue de 4.04 mg% (Figuras 4,5 y 6)

Fig. 5: Representación gráfica de los niveles de fosfatemia y creatinina en la muestra

Fig 6: Representación gráfica del cociente calcio / creatinina urinarios en la muestra

 

Cuando se relacionó la calcemia con los resultados de la densitometría ósea se obtuvo significación estadística, a menor calcemia, peores resultados en la densitometría ósea, estadísticamente significativo por test de Chi Cuadrado (p<0.05).
No hubo asociación estadísticamente significativa con la fosfatemia
Los niveles de fosfatasa alcalina se relacionaron en forma estadísticamente significativa con la baja densidad mineral ósea por test de Chi Cuadrado (p<0.01)

Vitamina D:
Con respecto a la determinación de vitamina D, se tomaron muestras para todos los pacientes, sin embargo, en 7 pacientes no se pudo realizar la determinación por muestra insuficiente.
No se realizó nueva extracción porque los pacientes según resultados de encuesta para factores de riesgo y densitometría habían comenzado con tratamiento por razones éticas, ya que la determinación de Vitamina D se demoró por cuestiones de logística.
De 24 determinaciones de vitamina D, 8 de ellas (33% de la muestra) fueron menor a 20 ng / ml. 20 fueron menores a 30 ng por ml, representando el 83% de la muestra.
Solamente 4 pacientes tuvieron determinaciones mayores a 30 ng por ml
El promedio sérico de 25 hidroxivitamina D es de 24,54 ng / ml para nuestra muestra.
Cuando se busca asociación entre disminución de la vitamina D en sangre y resultados de la densitometría ósea, si bien no se encuentra asociación significativa, existe una tendencia, a confirmar ampliando la muestra con mayor número de casos (p<0.07).
Con respecto a la exposición solar el 100% de los pacientes reconocieron una exposición de al menos 20 minutos por día.

Encuesta alimentaria. Consumo de calcio:
La ingesta promedio de calcio por habitante es de 444 mg por día, el promedio para los varones fue de 411 mg por día y para las mujeres 479 mg en 24 hs.
Se encuestaron 16 varones, 12 de ellos, 75% de la muestra, presentaron ingesta deficiente de calcio, considerando suficiente más de 800 mg diarios, solo 4 (25%) presentaron ingesta suficiente.
De las 15 mujeres encuestadas, todas consumieron menos de 1.000 mg por día de calcio, presentando el 100% de la población ingesta deficiente. (Tablas 1 y 2)
 

Ingesta de Calcio

DISCUSIÓN

Aunque no hay consenso sobre los niveles óptimos de 25-hidroxivitamina D medidos en suero, la deficiencia de vitamina D, se define por la mayoría de los expertos como un nivel de 25-hidroxivitamina D menor de 20 ng por mililitro (50 nmol por litro) (14, 2, 24)
Los niveles de 25-hidroxivitamina D están inversamente asociados con niveles de hormonas paratiroideas hasta que aquella llega a 30 a 40 ng por mililitro (75 a 100 nmol por litro), en ese punto los niveles de hormonas paratiroideas comienzan a estabilizarse.
Además, el transporte de calcio intestinal se incrementa de una 45 a un 65% en las mujeres cuando los niveles de 25-hidroxivitamina D aumentan de 20 a 32 ng por mililitro (ml) (13) con estos datos, un nivel de 25-hidroxivitamina D de 21 a 29 ng por mililitro, puede considerarse indicador de insuficiencia de vitamina D relativa, un nivel de 30 ng por mililitro o más puede considerarse como indicador de vitamina D suficiente (8).
Cuando se usan estas definiciones, se estima que 1 billón de personas en el mundo tiene deficiencia o insuficiencia de vitamina D (16, 24, 35, 7, 15, 11, 4, 3, 6, 22, 23, 20, 27).
En nuestro estudio, de 24 determinaciones de vitamina D, 8 de ellas (30% de la muestra) fueron menor a 20 ng / ml. 20 fueron menores a 30 ng por ml, representando el 83% de la muestra, hay que considerar que las determinaciones fueron hechas en mayo, otoño en nuestro país y se espera que estos valores sean aún menores luego del invierno.
Nuestras determinaciones coinciden con los estudios que demuestran niveles subóptimos de vitamina D en la población general, siendo las deficiencias similares a las descriptas en, Arabia Saudita, Emiratos Árabes, Australia, Turquía, India y Líbano. Mayores a las descriptas en Boston, y menores a otro estudio en Arabia Saudita realizado por Ghannam (10), quien describe que el 52% de las mujeres sanas presentaron hipovitaminosis D, considerados igual o menor a 20 nmol/l.
El promedio en nuestra muestra es de 24,54 ng / ml de 25-hidroxivitamina D, lo cual es muy similar a lo reportado por Spindler (33) en Tafí del Valle, Tucumán, Argentina (26,8 ng / ml) y superior a los de la ciudad de Buenos Aires, Argentina (20,7 ng / ml)
Olivieri (29), en las diferentes regiones de Argentina, observó una alta
incidencia (52 a 87%) de niveles de insuficiencia de vitamina D (25OHD <20ng/ml) y solamente entre el 2 y 17% tenían niveles considerados como mínimos deseables de 25OHD3 (30 ng/ml), lo cual coincide con nuestro estudio.
Otros estudios, europeos y norteamericanos, encontraron que 40 a 100% de las personas mayores, varones y mujeres europeos y estadounidenses, aún viviendo en la comunidad (no en geriátricos) son deficientes de vitamina D. (16, 35, 24, 7, 15, 11, 4, 23, 3, 27, 20, 6, 22). Más del 50% de las mujeres posmenopáusicas que toman medicación para osteoporosis tienen niveles subóptimos de 25-hidroxivitamina D- menos de 30 ng por mililitros (15, 22).
También se ha descrito que los niños y adultos jóvenes potencialmente tienen alto riesgo de deficiencia de vitamina D. Por ejemplo, 52% de los adolescentes negros e hispánicos en un estudio de Boston y 48% de las niñas preadolescentes en un estudio de Maine tenían niveles de 25-hidroxivitamina D menores a 20 ng por mililitro. (12). En otros estudios al final del invierno, 42% de las niñas negras y mujeres blancas de 15 a 49 años en Estados Unidos tienen menos de 20 ng por ml de 25-hidroxivitamina D (28). El 32% de los estudiantes sanos, médicos y residentes en un Hospital de Boston fueron deficientes en vitamina D, a pesar de tomar un vaso de leche y un complejo vitamínico diariamente y comer salmón al menos una vez por semana (34).
La gente que vive cerca del Ecuador, quienes están expuestos a la luz solar sin fotoprotección tiene buenos niveles de 25-hidroxivitamina D, más de 30 ng/ml (36, 30). Sin embargo, aún en las áreas más soleadas, la deficiencia de vitamina D es común cuando la mayor parte de la piel está cubierta o protegida del sol. En estudios de Arabia Saudita, los Emiratos Árabes, Australia, Turquía, India y Líbano, 30 al 50% de los niños y adultos tienen niveles de vitamina D por debajo de los 20 ng por mililitro (32, 25, 9, 26).
La función más conocida de la vitamina D es la regulación de los niveles séricos de calcio, interviniendo en el metabolismo fosfocálcico. Las tres hormonas principales que regulan la homeostasia de calcio son la paratohormona, la vitamina D y la calcitonina. Los niveles séricos son regulados a través de la acción de estas tres hormonas en 4 órganos principales: el hueso, la paratiroides, el intestino y el riñón. La vitamina D contribuye a aumentar los niveles séricos de calcio, a aumentar la absorción de calcio en el intestino a través de la unión a receptores específicos. Los osteoblastos también poseen receptores para vitamina D; sus metabolitos activos pueden modular la osteoclastogénesis influenciando la síntesis y secreción local de osteoprotegerina y RANKL. De estos conceptos se desprende que la vitamina D es fundamental en el metabolismo óseo (5); por lo que consideramos pertinente analizar la relación de esta hipovitaminosis con la calcemia, fosfatemia y fosfatasa alcalina y la densidad mineral ósea medida por densitometría.
En nuestro estudio los niveles de vitamina D fueron bajos a pesar de que las personas refirieron más de 20 minutos diarios de exposición solar, medida recomendada habitualmente evitarla; además la hipocalcemia y el aumento de la fosfatasa alcalina tuvieron significación estadística cuando se los evaluó en relación a la densitometría.
Relacionando los niveles séricos de vitamina D con densidad mineral ósea medida por DEXA, hubo una tendencia estadística (p<0.07) a asociar menores niveles de vitamina D con baja masa ósea; esta tendencia no alcanzó significación por el escaso número de personas estudiadas, ese dato debería demostrarse con un n mayor
Jackson (18, 19) describe en un estudio realizado en Ohio, Estados Unidos, que las mujeres que reciben suplementos de calcio y vitamina D preservan mejor su densidad mineral ósea de cadera total en determinaciones densitométricas realizadas anualmente, lo cual coincide con la tendencia demostrada en este estudio.
Finalmente destacamos que una disminución sérica de la concentración de 25-hidroxi vitamina D, a menudo denominada solo hipovitaminosis D, no es una anormalidad bioquímica simplemente. Este hecho está asociado con cambios fisiológicos, patológicos, y evidencias clínicas de deficiencias de vitamina D, incluyendo incremento de la secreción de hormona paratiroidea, incremento del remodelado óseo, osteoporosis y leve osteomalacia y un incremento del riesgo de fracturas de cadera y otras fracturas.

CONCLUSIONES

En esta población de las Sierras de Córdoba, existen algunos factores negativos para la salud ósea como la ingesta deficiente de calcio en la dieta y la hipovitaminosis D. Este hecho puede condicionar la presencia de baja densidad mineral ósea en la vida adulta, aún desde la vida fetal.
Nuestras Autoridades de Salud Pública, deberían trabajar sobre los factores de riesgo modificables identificados en este estudio, dieta y niveles de vitamina D, mejorando la nutrición en esta población, no solo por los pacientes diagnosticados, sino en la prevención en niños, adolescentes y embarazadas.
 

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