TRABAJO DE CASUÍSTICA Y CASOS
CLÍNICOS
Embolismo pulmonar de cemento
posterior a vertebroplastia percutanea.
Pulmonary embolism following
percutaneous vertebroplasty-
Bedini Marianela Patricia,
Albertini Ricardo Arturo, Orozco Santiago.
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2013; 70(3):163-166
Servicio de Clínica Médica,
Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Privado,
Centro Médico de Córdoba, Córdoba, Argentina.
Conflictos de interés: Los autores manifiestan no
tener conflictos de interés con respecto al presente
trabajo.
Introducción
Uno de los problemas frecuentes que ocurren en pacientes de
edad avanzada son las fracturas vertebrales osteoporóticas
secundarias a traumatismos, las cuales generan dolor e
impotencia funcional.
Estimaciones recientes muestran que más de la mitad de las
mujeres y un tercio de los hombres padecerán principalmente
en región lumbar este tipo de fracturas.
Una de las opciones de tratamiento disponibles en la
actualidad son técnicas mínimamente invasivas percutáneas
dentro de las cuales se incluye la vertebroplastia.
Este procedimiento fue descripto inicialmente por Galibert
en 1987, el cual consiste en la inyección de cemento a alta
presión dentro del cuerpo vertebral. Tiene como beneficio
inmediato alivio del dolor y a largo plazo mejora la
capacidad funcional, evitando dolor lumbar recurrente y
deformidades espinales.
Dentro de una de las posibles complicaciones se encuentra el
embolismo pulmonar de cemento. Presentamos el caso de una
mujer que padeció esta complicación posterior a
vertebroplastia.
Caso Clínico:
Paciente sexo femenino, 62 años de edad con antecedentes de
hipertensión arterial y osteoporosis, que consulta a nuestro
hospital por disnea y dolor torácico, luego de una
vertebroplastia con inyección de metilmetacrilato por una
fractura postraumática con aplastamiento en primera vértebra
lumbar. Su disnea fue progresiva, hasta llegar a ser en
reposo. Presentó dolor torácico, bilateral a predominio del
lado izquierdo, de carácter punzante, gran intensidad,
exacerbado con los movimientos respiratorios, el cual no
cedía con analgésicos comunes.
Ingresó con presión arterial de 120/80, frecuencia cardíaca
de 88 latidos por minuto, 37.5 grados centígrados de
temperatura axilar, saturando de oxihemoglobina 85 % (aire
ambiente) sin ruidos sobre agregados a la auscultación
pulmonar.
Laboratorio al ingreso: hematocrito 39 %, leucocitos 15.100
mm3 neutrófilos 72 %, creatinina 1.1 mg/dl y PCR de 30. 98
mg/dl.
La radiografía de tórax evidenció material radiopaco de
aspecto “vermiforme” en ambos campos pulmonares inferiores y
varias atelectasias laminares basales laterales(Figura 1),
una radiografía de perfil de columna lumbar mostró material
radiopaco en las venas vertebrales( Figura 2) .
Un ecocardiograma trasntorácico reveló fracción de eyección
conservada, sin signos de hipertensión pulmonar ni
alteración de cavidades derechas.
Se arribó al diagnostico de embolismo pulmonar de cemento,
se comenzó tratamiento con heparina no fraccionada
endovenosa junto con warfarina vía oral.
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Figura 1. Radiografía de tórax de
frente. Se observa material radiopaco vermiforme en
ambos campos pulmonares |
Figura 2. Radiografía de perfil de
columna lumbar. Se observa salida de material
radiopaco en venas vertebrales.
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Discusión
La vertebroplastia percutánea es
un procedimiento que se dispone actualmente para el
tratamiento de fracturas vertebrales principalmente en
pacientes con osteoporosis. Surgió en 1987, originariamente
como opción terapéutica para el dolor vertebral secundario a
hemangiomas. Hoy también está indicado para fracturas
vertebrales secundarias a metástasis.1
Este tipo de fracturas osteoporóticas, altera notablemente
la calidad de vida provocando no solo dolor crónico sino
también depresión, ansiedad, desordenes alimenticios,
alteraciones en el sueño y en la capacidad pulmonar. Se
estima que los pacientes con fractura vertebral torácica
tienen un 23 % más de mortalidad en relación a un individuo
de la misma edad, sin este tipo de complicación,
principalmente relacionada con causas pulmonares.2
La vertebroplastia consiste en la inyección de
metilmetacrilato asociado a un agente opacificante
generalmente, sulfato de bario dentro del cuerpo vertebral
afectado.3
Debido al incremento en la utilización de esta técnica,
existen hoy en día reportes de complicaciones asociadas a su
uso dentro de las cuales se encuentran aumento de la
reabsorción local ósea, espondilitis piógena, osteomielitis,
incremento de la incidencia de fracturas en vértebras
vecinas o en la sometida a dicha terapéutica y extravasación
de cemento en tejidos periféricos provocando dolor por
compresión de las raíces nerviosas espinales así como
también dentro de las venas paravertebrales provocando
embolismo sistémico de metacrilato a pulmones y daño
vascular en riñones, corazón y cerebro.4-9
El riesgo se incrementa al inyectar material a elevada
presión, con viscosidad disminuida y en tratamiento de
lesiones malignas debido al aumento de destrucción de región
cortical ósea.5-10 Actualmente se sabe que no existe
asociación estadística entre el volumen inyectado y la
incidencia de infiltración de material.7
Según los últimos reportes de casos, la extravasación se
produce en el 24 al 39 % de los procedimientos de
vertebroplastia, de los cuales ocurre embolismo pulmonar tan
solo en el 1 % al 4.6 %. 5-7-8
En la mayoría de los casos permanece de manera asintomática
y se diagnostica al realizar una radiografía control, en
donde opacidades de alta densidad dentro del parénquima
pulmonar, son sugestivas del diagnóstico. Dentro de las
manifestaciones clínicas posibles se encuentran disnea,
dolor torácico, tos seca, palpitaciones, taquicardia,
cianosis e inclusive muerte súbita debido a claudicación de
ventrículo derecho secundaria a embolismo masivo.4
Según la localización en la que se produce se los puede
clasificar en centrales y periféricos, subdivididos en
sintomáticos o asintomáticos.4
No existen aún guías basadas en trabajos de investigación
para el manejo de embolia pulmonar de metacrilato. Se
recomienda realizar una radiografía control las primeras 24
horas posteriores a vertebroplastia.4,6,11
Se sugiere además solamente control clínico en aquellos
pacientes que presentan embolia periférica asintomática.
En caso de que se presente embolia pulmonar central
asintomática o embolia pulmonar periférica sintomática se
recomienda anticoagulación inicial con heparina no
fraccionada seguida de tratamiento con cumarínicos para
reducir la trombogecidad producida por el material.
Solamente se realizará trombectomia en casos severos de
embolia pulmonar central sintomática.4
La presentación de este articulo presenta una revisión de la
bibliografía sobre el diagnóstico y tratamiento de esta
complicación, la cual debería ser considerada como
diagnóstico diferencial en los pacientes con insuficiencia
respiratoria posterior a vertebroplastia percutánea.
Bibliografía
1. Habib, N., Maniatis, T., Ahmed, S., Kilkenny, T., Alkaied,
H., Elsayegh, D., Chalhoub, M., et al. (2012). Cement
pulmonary embolism after percutaneous vertebroplasty and
kyphoplasty: an overview. Heart & lung : the journal of
critical care, 41(5), 509–11.
PubMed
2. Garfin, S. R., & Reilley, M. a. (2002). Minimally
invasive treatment of osteoporotic vertebral body
compression fractures. The spine journal : official journal
of the North American Spine Society, 2(1), 76–80.
PubMed
3. Bonardel, G., Pouit, B., Gontier, E., Dutertre, G.,
Mantzarides, M., Goasguen, O., & Foehrenbach, H. (2007).
Pulmonary cement embolism after percutaneous vertebroplasty:
a rare and nonthrombotic cause of pulmonary embolism.
Clinical nuclear medicine, 32(8), 603–6.
PubMed
4. Krueger, A., Bliemel, C., Zettl, R., & Ruchholtz, S.
(2009). Management of pulmonary cement embolism after
percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic
review of the literature. European spine journal : official
publication of the European Spine Society, the European
Spinal Deformity Society, and the European Section of the
Cervical Spine Research Society, 18(9), 1257–65.
PubMed -
Full Text
5. Radcliff, K. E., Reitman, C. a, Delasotta, L. a, Hong,
J., DiIorio, T., Zaslavsky, J., Vaccaro, A. R., et al.
(2010). Pulmonary cement embolization after kyphoplasty: a
case report and review of the literature. The spine journal
: official journal of the North American Spine Society,
10(10), e1–5.
PubMed
6. Venmans, a, Klazen, C. a H., Lohle, P. N. M., Van Rooij,
W. J., Verhaar, H. J. J., De Vries, J., & Mali, W. P. T. M.
(2010). Percutaneous vertebroplasty and pulmonary cement
embolism: results from VERTOS II. AJNR. American journal of
neuroradiology, 31(8), 1451–3.
Full Text
7. Venmans, a, Lohle, P. N. M., Van Rooij, W. J., Verhaar,
H. J. J., & Mali, W. P. T. M. (2008). Frequency and outcome
of pulmonary polymethylmethacrylate embolism during
percutaneous vertebroplasty. AJNR. American journal of
neuroradiology, 29(10), 1983–5.
PubMed -
pdf
8. Kim, Y. J., Lee, J. W., Park, K. W., & Jeong, H. S.
(2009). Pulmonary Cement Embolism after Percutaneous
Vertebroplasty in Osteoporotic Purpose : Methods : Results :
Conclusion :, 251(1).
9. Fornell-Pérez, R., Santana-Montesdeoca, J. M., &
Junquera-Rionda, P. (2010). [Multiple pulmonary embolisms
caused by acrylic cement after vertebroplasty]. Archivos de
bronconeumología, 46(9), 493–4.
10. Choe, D. H., Marom, E. M., & Madewell, J. E. (2004).
Pulmonary Embolism of Polymethyl Vertebroplasty and
Kyphoplasty, (October), 1097–1102.
PubMed -
pdf
11. Jang, J. S., Lee, S. H., & Jung, S. K. (2002). Pulmonary
embolism of polymethylmethacrylate after percutaneous
vertebroplasty: a report of three cases. Spine, 27(19),
E416–8.
PubMed
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