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TRABAJO DE CASUÍSTICA Y CASOS CLÍNICOS

Serie de casos: emergencia de peritonitis bacteriana espontánea asociada a neumococo
Corredera, Laura Valeria   Daurich María, Díaz Juan Ignacio, Cuestas, Eduardo

Revista de la Facultad de Ciencias Medicas 2007, 64(4): 127-31

Servicio de Pediatría. Hospital Privado de Córdoba Naciones Unidas 346  Córdoba  Argentina

Introducción:

Se define peritonitis primaria a la infección bacteriana de la cavidad abdominal sin un foco Intraabdominal aparente. Es conocido que la peritonitis primaria se asocia en un porcentaje predominante a pacientes con ascitis secundaria a síndrome nefrótico o cirrosis. De forma excepcional puede aparecer en niños previamente sanos. Los microorganismos involucrados son neumococos, estreptococos del grupo A, enterococos y estafilococos.1
El diagnostico esta determinado por la presencia de más de 250 polimorfonucleares por mm3 en líquido ascítico y desarrollo de gérmenes en el cultivo de líquido peritoneal o cultivo de sangre periférica. Generalmente se trata de infecciones monobacterianas, siendo los cocos Gram. positivos especialmente el neumococo y los bacilos Gram. negativos aerobios entéricos los principales patógenos involucrados (principalmente E. Coli) con un notable aumento de la etiología estreptocócica en los últimos diez años. En la época preantibiótica la peritonitis primaria era responsable del 10% de las emergencias abdominales pediátricas, con una mortalidad de hasta el 100%, en nuestros días se ha reducido a 2.1% de las emergencias abdominales en alguna series y una mortalidad que oscila entre el 12-15% de mortalidad asociado mayoritariamente a la enfermedad de base. (6, 7,11).
La presentación de la peritonitis es rara en la practica medica habitual, se encuentran algunas series que evaluaron un periodo de 18 años con un total de 22,141 pacientes hospitalizados estudiados en la ciudad de Lima en donde encontraron tan solo 17 casos de peritonitis primaria con una incidencia estimada de 0,76 por mil.8
Si bien la peritonitis primaria en la infancia es difícil de diagnosticar se puede hacer una aproximación al diagnostico de peritonitis por la semiologia clínica y la exploración laparoscopica. La exclusión de una causa secundaria aproxima el diagnostico que se certifica al obtener los cultivos positivos.
Clínicamente los niños con peritonitis bacteriana espontánea desarrollan fiebre, vómitos y signos peritoneales por lo tanto es indistinguible clínicamente de otra causa de abdomen agudo lo que indica necesidad de cirugía abdominal de urgencia. Tanto la paracentesis como los cultivos de líquido peritoneal obtenidos durante la cirugía pueden aislar con alta especificidad el organismo causante del cuadro clínico. Durante la laparoscopia no debe identificarse causa secundaria para poder hacer el diagnostico. (1,2,8)
El liquido ascítico obtenido debe ser al menos 10 cm3 y cultivarse en un frasco de hemocultivo, debiendo remitirse también cultivos de sangre periférica que pueden ayudar al diagnostico; ya que la peritonitis bacteriana espontánea produce bacteriemia en un 30%. Sin embargo hasta un 30-50% de los cultivos resultan negativos. Esto es debido al bajo numero de gérmenes en el líquido ascítico.(1,5)
Considerando los gérmenes mas frecuentes a esta patología se ha detectado una emergencia de Estreptococo pneumoniae como agente causal sobre todo en las investigaciones que estudian peritonitis asociada a síndrome nefrótico. 11. Esto marca una notable diferencia con las primeras observaciones realizadas por Kerr el al en 1963 12 y Conn y Fessel en 1964. 13
El espectro del tratamiento debe cubrir estreptococos Gram positivos y bacilos Gram negativos, por ende el uso del esquema de ampicilina-sulbactan (200 mg/Kg. por 7 días EV y luego por 14 a 21 días VO) es adecuado si la evolución clínica es favorable.
Aun tratándose de neumococo hay una resistencia intermedia estimada para la población pediátrica de un 18%, de allí que el tratamiento con ampicilina a dosis máxima 300 mg/Kg. debería ser suficiente o en su defecto 200.000 a 400.000 U/Kg./día de penicilina.(1,14)
En el último año se han detectado dos casos correctamente definidos de peritonitis bacteriana espontánea en niños previamente sanos en nuestra institución. Esto llamo nuestra atención y alertó la presente investigación epidemiológica y la búsqueda bibliográfica. De nuestro análisis surgió el concepto de que el germen mas frecuente es el estreptococo pneumoniae. Nuestro objetivo a futuro seria demostrar la asociación entre la vacunación masiva con vacuna antineumocócica y la aparición de cepas con más afinidad por el peritoneo.

Caso 1

Se trata de un paciente de 4 años de edad que como antecedentes perinatológicos es un recién nacido a termino de parto normal con un peso al nacer de 3.250, con un screening metabólico para hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria negativo. Con un esquema de vacunas completas para el calendario nacional acorde a su edad y vacunado además con virus atenuados para varicela a edad correspondiente y vacuna heptavalente con esquema completo. Se alimento pecho materno exclusivo hasta los 6 meses, con una progresión alimentaria actual variada y completa para su edad. Sin antecedentes de atopía. No recibía ninguna medicación habitual y como únicos antecedentes patológicos se diagnostico a la edad de 1 año rinits a repetición y broncoespasmo solo con tratamiento para crisis agudas. No presenta antecedentes familiares de importancia.
El paciente comienza 24 horas previos a la consulta con febrícula (37,2-37,4) constatada con termómetro de mercurio y dolor abdominal intenso relacionado con la ingesta. A las 8 horas de iniciado el cuadro se intensifica el dolor abdominal 7/10 para lo que se utilizo una escala visual analógica (EVA) y a las 12 horas sufre dos episodios de vómitos alimenticios y deterioro brusco del estado general.
La paciente consulta a un facultativo en su ciudad de origen el que diagnostica un cuadro presuntivo de gastroenteritis de probable origen viral y solo se remite a indicar medidas de sostén. Los padres de la niña no conforme con el diagnostico clínico y debido a que constatan un franco deterioro del estado general deciden consultar en un centro de mayor complejidad para valoración y seguimiento clínico y de ser necesario quirúrgico.
Al ser examinado en nuestra institución se constata al examen clínico paciente de aspecto toxico, afebril, Glasgow 15/15, moviliza los 4 miembros, conectado pero con tendencia al sueño, sin signos meníngeos, en posición antiálgica decúbito lateral derecho tipo gatillo de fusil. En anuria de 8 horas de evolución.
El abdomen se encontraba tenso a la palpación, distendido, con signos clínicos de defensa generaliza, el paciente no localizaba el dolor. Sin signos de peritonismo.
Se solicita ecografía abdominal. Informa Líquido libre en Douglas y para cecal. Apéndice cecal no visualizado. Aorta y retroperitoneo de difícil visualización. Resto sin particularidades. Como paso siguiente se solicita un estudio bioquímico que arroja 12,500 blancos con neutrofilia, PCR 9 resto normal.
Se decide intervención quirúrgica con sospecha de abdomen agudo apendicular. Se realiza incisión de MC Burney. Abierta la cavidad se observa la salida de abundante líquido turbio amarronado. Se obtiene muestra para cultivo. Exteriorización de apéndice cecal retrocecal. Apendicetomía típica sin jareta. Se devana ileon terminal sin observarse patología no se observan ganglios mesentéricos. Se realiza semiología abdominal mediante palpación a través de herida operatorio del resto del abdomen sin encontrarse alteración. Ovarios de aspecto normal. Se realiza diagnostico de peritonitis bacteriana espontánea se indica antibiótico terapia con ampicilina a 200mg/Kg. El paciente presenta buena evolución. Desarrolla un estreptococo pneumoniae en líquido ascítico enviado a cultivo sensible a ampicilina. El paciente es dado de alta a las 96 horas con amoxicilina-clavulánico a 50mg/Kg./día por vía oral.

Caso 2 

El caso trata de una paciente de 10 años de edad que como antecedentes perinatológicos refiere un nacimiento a término por parto normal con un peso al nacer de 3.200. Manifiesta haber completado carnet de vacunación de acuerdo a calendario nacional.
Se alimento pecho materno exclusivo hasta los 2 meses. Continúo con progresión de dieta acorde a su edad. No manifiesta antecedentes de alergia o atopía. Como únicos antecedentes patológicos refiere 2 internaciones por enfermedades de aparente etiología viral a los 2 y a los 6 años. No tenemos acceso a la historia clínica previa.
La paciente consulta a guardia externa de pediatría manifestando como motivo de consulta haber comenzado hace 72 horas con fiebre de 39 grados constatada con termómetro de mercurio y dolor abdominal intenso no relacionado con la ingesta y vómitos alimenticios frecuentes del mismo tiempo de evolución que en las ultimas 24 horas se presentan también ante la ingesta de líquidos claros.
La paciente es valorada clínicamente donde se objetiva paciente de regular estado general conectada que presenta como signos positivos, abdomen tenso, doloroso a la palpación sin focalización del mismo, sin signos de peritonismo. Afebril al momento del examen.
Se solicita laboratorio que muestra 12.000 glóbulos blancos con 65% de neutrófilos, PCR menor a 0.3 resto normal. Ecografía de abdomen en la que no se visualiza apéndice, no liquido libre. Examen de orina normal y radiografía de tórax normal. Se da de alta con metoclopramida VO y analgésico estableciendo signos de alarma.
La paciente consulta nuevamente a las 48 horas por persistir febril con temperaturas de mas de 39º que no ceden con antitérmicos, vómitos incoercible en las ultimas 24horas mas deposiciones blandas en numero aumentado sin sangre, moco ni pus. Signos de deshidratación moderada, muy mal aspecto general con signos de toxicidad. Posición antiálgica al ingreso a sala de examinación, facies doliente, colorido pálido terroso, mala perfusión periférica.
Al examen clínico abdomen tenso, doloroso a la palpación, defensa generalizada, RHA muy disminuidos, sin peritonismo, puño percusión renal bilateral positivo.
Se solicita laboratorio que muestra 17.500 blancos con 12 bandas y 70 % de neutrófilos, granulaciones toxicas en neutrófilos y cuerpos de Dohle. PCR de 35. VSG de 50, Na 132 k 3.2 plaquetas 250.000. Resto normal
Se solicita ecografía de abdomen en la que se objetiva abundante líquido libre turbio, apéndice cecal no visualizado.
Se decide intervención quirúrgica con sospecha de abdomen agudo apendicular. Se realiza incisión de MC Burney. Abierta la cavidad se observa la salida de abundante líquido turbio amarronado. Se obtiene muestra para cultivo. Exteriorización de apéndice cecal retrocecal. Apendicetomía típica sin jareta. Se devana ileon terminal sin observarse patología no se observan ganglios mesentéricos. Se realiza semiología abdominal mediante palpación a través de herida operatorio del resto del abdomen sin encontrarse alteración. Ovarios de aspecto normal. Se realiza diagnostico de peritonitis bacteriana espontánea se indica antibiótico terapia. Buena evolución. Desarrolla un estreptococo pneumoniae en líquido ascítico enviado a cultivo sensible. Cumple 7 días de antibióticos EV ampicilina 200 mg/Kg., evolución tórpida las primeras 72 horas con persistencia de cuadro febril y sospecha de colección en abdomen o pared abdominal. Se realizan 2 ecografías en las que no se objetivan colección. Luego de las primeras 72 horas la paciente evoluciona afebril con buen manejo del dolor. Al 7mo día es dado de alta con antibióticos por vo.

Discusión:

La peritonitis primaria es rara sin enfermedad subyacente y aunque es tratada en la bibliografía pediátrica la información que existe sobre esta patología es escasa.
Los hallazgos radiográficos compatibles con peritonitis bacteriana espontánea, y los esfuerzos que deben ser llevados a cabo para descartarse por otro medio que no sea la laparoscopia no se han descripto en la literatura, sin embargo es muy importante que los ecografistas redunden sus esfuerzos al momento de la evaluación de un abdomen agudo pediátrico y que estén familiarizados con la entidad. 2
El diagnostico definitivo es laparoscópico y microbiológico cuando no hay causa intraperitoneal identificable. Uno de los pasos en el diagnostico de vital importancia es la recolección de liquido peritoneal en el acto quirúrgico por parte de los profesionales intervinientes de forma adecuada.3
La revisión bibliográfica demuestra una predilección por el sexo femenino para su afectación. La puerta de entrada es desconocida en la mayoría de los casos. En algunos se sospecha colonización asintomático del tracto genital inferior sobre todo en mujeres.4
La laparoscopia se puede asociar con alta morbilidad y complicaciones de la herida quirúrgica. 5
La bibliografía evaluada sobre el tema es escasa al igual que la prevalencia de la enfermedad. Es debido a esto que llamo la atención la presentación de dos casos en un corto periodo de tiempo en nuestra institución.
En estos 2 casos analizados se detecta al estreptococo pneumoniae como agente causal, es sabido que las cepas que cubre la vacuna heptavalente corresponden a las causantes más frecuentemente de meningitis y neumonía. Por lo tanto debería ser prudente el análisis serológico de estos gérmenes para detectar si se trataría de cepas no cubiertas por vacuna heptavalente y analizar su resistencia y afinidad por el peritoneo, con el objetivo de revalorar la utilidad de la vacuna y considerar la vacunación con vacunas de 9 o 11 cepas.

Bibliografía

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10- Humberto Lugo-Vicente, MD, FACS, FAAP Professor /Academic Director of Pediatric Surgery, University of Puerto Rico - School of Medicine, Río Piedras, Puerto Rico. PEDIATRIC SURGERY Vol. 25 No. 05 NOVEMBER 2005
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14- Sesiones interactivas a Distancia de infectología pediátrica 2009. “Diagnostico y tratamiento de las infecciones graves. Dr. Hugo Paganini. Argentina 2009
15- Dra. María Hortal, MSc. Teresa Camou, Dra. Rosario Palacio, Lic. Gabriel Pérez- Giffoni, Dr. José Luis Di Fabio y el grupo OPS/SIREVA Uruguay Vigilancia de las neumococcias del niño hospitalizado: su prevención específica (1994-2000). Rev Med Uruguay 2002; 18: 66-75 [abstract]