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TRABAJOS ORIGINALES

Score predictor de días de estancia para sala común.
Gerardo A Belletti, Julio Enders, Gustavo Serra, Marcelo A Yorio
Rev. Facultad de Ciencias Médicas 2008, 65(1): 8-15

Introducción:

Los scores son de uso habitual en la práctica medica,  su finalidad es brindar un resultado, que cuantifique un proceso, y ayude al diagnóstico de una enfermedad, o al pronóstico, y que oriente en la toma de decisiones  ^{(1 y 2)}. En auditoria médica ⁽³⁾, especialidad de gran importancia y crecimiento actual, no existe un score predictor de días de internación, y lo que se tiene en cuenta es el diagnóstico de ingreso. De esta manera se incurre muchas veces en errores, porque la gran masa de internaciones de urgencia en sala común es en gerontes que ingresan por varios diagnósticos simultáneamente, sumados a múltiples comorbilidades, trastornos nutricionales y sociales que aumentan la morbimortalidad y las complicaciones. Así una gastroenteritis que en promedio por los GRD ⁽⁴⁾ necesita 2.9 días, puede necesitar una internación más prolongada. La disociación existente en nuestro medio entre la cantidad de camas y la demanda de internación, hacen que la planificación de ingresos y egresos sea fundamental. El censo diario, recaba el nivel de ocupación de camas, se manejan la capacidad de ingresos programados y de urgencia.  El Hospital por períodos presenta un lleno total, por lo cual se hace difícil, pronosticar la disponibilidad de camas. Además se conoce que las internaciones prolongadas aumentan los costos, las complicaciones y producen disconfort en el paciente y su familia. ⁵⁾  Nuestra hipótesis fue que utilizando datos filiatorios, antecedentes patológicos, examen físico y laboratorios de rutina, accesibles y de bajo costo, obtenidos al ingreso hospitalario para internación en sala común no programada, se pueda elaborar un score cuyo puntaje pueda orientar al médico y al auditor sobre los días de estancia.

Objetivos:

Elaborar un score para predecir cuanto tiempo de estancia hospitalaria, tendrán pacientes internados de manera no programada en sala común a su ingreso.

Pacientes y Métodos:

Se estudiaron prospectivamente los pacientes admitidos para internación en el Hospital Italiano de Córdoba en el período comprendido entre marzo del 2004 hasta mayo del 2005. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, de  ambos sexos, que ingresaron  al hospital para estar internados por al menos 24 horas, de manera no programada, por patologías médicas o quirúrgicas en sala común. Se recolectaron los siguientes datos :  edad, sexo, temperatura, tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, escala de  Glasgow, recuento de leucocitos, hematocrito, glucemia, urea, creatinina,  clearence de creatinina, gases arteriales y venosos, necesidad de  de oxigenoterapia contínua, residencia  en un geriátrico, indicación de cirugía mayor o menor,  una internación dentro de los 30 días previos (reinternación) , servicio de  cabecera a cargo del paciente. Dentro de los antecedentes personales se evaluó: antecedentes o presencia de neoplasia, el  estado general según escala de Zubrod, tratamiento de quimioterapia, antecedentes de Diabetes Mellitus (DM) , accidente cerebro vascular (ACV), insuficiencia renal crónica (IRC), enfermo en plan de hemodiálisis o con indicación aguda, hepatopatía, enfermedad pulmonar crónica (EPOC) y cardiopatía. También se recolectó información sobre estado de  inmunodepresión, nutrición enteral, autovalidez del paciente, estado nutricional por  valoración subjetiva y antecedentes tóxicos. Se anotó el valor más significativo de gravedad al  ingreso. Los controles se realizaron al ingreso, y al alta se consignaron los días totales de estancia y si fallecían.  Cada paciente otorgó su consentimiento informado. Las internaciones fueron divididas  en cortas  de hasta 4 días de duración, y en prolongadas  las de 5 o más. Luego con las 53 variables, buscamos cuales eran lo suficientemente frecuentes de presentarse en la mayoría de la muestra, y que a la percepción clínica tenían relación con prolongación de la estancia. No se incluyeron los pacientes fallecidos durante la internación, ya que pacientes con puntaje elevado debido a su gravedad, morían en los primeros 4 días, produciendo un error.

Análisis estadístico: se utilizó estadística descriptiva para variables numéricas, proporciones para variables cualitativas, curva de regresión, y comparación de medias. Estos resultados fueron representados a través de gráficos de barras. En el coeficiente de correlación la clasificación es 0 a0,25 correlación escasa o falta de correlación, 0,25 a 0,5 cierto grado de correlación, 0,5 a 0,75 moderada a buena correlación, más de 0,75 muy buena a excelente. ⁽⁶⁾  

Criterios de inclusión: Pacientes > de 18 años internados en el Hospital Italiano que ingresen de manera no programada, para internación en sala común. Que permanezcan internados por al menos 24 horas, clínicos o quirúrgicos. Derivados de otra institución. Con laboratorio que si no es del ingreso tenga al menos uno dentro de los 3 días previos.

Criterios de exclusión: Obstétricas y quemados.  2- Internados que por alguna cuestión requieran ser derivados a otro hospital para continuar allí la internación. 3- Quienes desde el ingreso requieren internación en unidad de terapia intensiva (UTI), o unidad coronaria (UCCI).  4- Quienes no cumplan con los criterios de inclusión.

Definiciones:

Quirúrgico: todo paciente que ingrese y tenga alta chance de requerir se le realice una cirugía mayor o menor, en una internación no programada.

Inmunocomprometido: enfermedades congénitas o adquiridas que cursen con inmunodeficiencia (inmunodeficiencia combinada, agammaglobulinemia, etc.), HIV, enfermedades del colágeno o vasculítis tratadas o no, pacientes transplantados, tratamiento corticoideo crónico con más de 15mg de prednisona día por un mes o más, o con otros inmunosupresores o citotóxicos, anesplénicos, o con síndrome nefrótico.

Oncológico: 1- No presenta antecedentes de neoplasias ni sospecha al ingreso. El resto, paciente que presente antecedentes de neoplasias sólida de cualquier localización, o enfermedad hematológica (linfomas- leucemia- mieloma múltiple-) dividiendo en 5 categorías. 2) con antecedentes pero que fue ya tratado y se encuentra estable sin tratamiento hace más de 1 año. 3) con antecedentes de haberlo padecido y que se le realizó algún tratamiento gracias al cual se encuentra estable sin tratamiento hace menos de 1 año. 4) Paciente bajo tratamiento con quimioterapia, radioterapia, u hormonoterapia. 5) Presenta sospecha o diagnóstico de neoplasia recientemente y no se lo considere terminal. 6) Enfermedad activa en tratamiento paliativo. 7) Reagudización de la neoplasia , no terminal.

Resultados: 

El número de total de pacientes  fue de  1003. En el análisis de  23 variables estudiadas (edad-residencia en geriátrico- temperatura- tensión arterial sistólica- pulso- frecuencia respiratoria- Glasgow-  leucocitos- hematocrito- creatininemia- requerimiento de oxigenoterapia continua- reinternación- servicio de cabecera- antecedentes oncológicos- hepatópata- neumopatía crónica- cardiópata-  inmunodepresión- auto validez- ingresa desnutrido a la valoración subjetiva- probabilidad de requerir cirugía  mayor- residencia fuera de la capital de Córdoba- derivado de otro hospital),  ninguna demostró por separado tener significancia estadística (P < 0.05) en relación a los días de internación. Igualmente se elaboró un score con 11 de ellas, de acuerdo a percepción clínica y experiencia de médicos acostumbrados a la atención de internados en sala. A cada variable se la subdividió otorgándole un puntaje por categoría según su influencia. Analizadas de este modo en conjunto mostraron significancia estadística.  Así quedo formado el score para predicción de días de estancia (Tabla l). Subdividimos en categorías y puntajes por cortes estadísticos. Puntaje mínimo: 11, máximo 33. (Tabla 2) Estos 1003 pacientes mostraron un coeficiente de correlación  (R²):0,77 (p: 0,06) entre puntaje y días de estancia (Figura 3).

Discusión:

Los scores son herramientas que pueden ser de gran utilidad clínica.  La selección de las variables que constituyen un score deben ser cuidadosamente seleccionadas. En auditoria médica, no existía un score previo para predecir los días de internación en sala de los pacientes. Debido a esto, la realización de este instrumento  con  la selección de sus variables fueron realizadas en base a la percepción clínica de los médicos en nuestro estudio. De las variables seleccionadas para el score,  la reinternación fue elegida debido a que estos pacientes cuando reingresan ya tienen un deterioro posterior a  la primera internación. Sus infecciones se asocian a gérmenes multirresistentes que requieren antibiótico parenteral por tiempo prolongado y suelen presentar desnutrición, síndrome confusional y con un ambiente familiar adverso. Todo esto puede prolongar la nueva estancia y dificulta el alta.  Shipton et al. ⁽⁷⁾, advierten  que las reinternaciones son frecuentes (alrededor del 24% en su serie). La edad avanzada, la dependencia física, el  estado de enfermedad, la internación prolongada, los  cuidados al alta y la  movilidad, fueron los principales motivos asociados  a estancias prolongadas.

La necesidad de cirugía mayor fue elegida porque las  fracturas de cadera y las cirugías abdominales de urgencia  ocurren  en gerontes con alta frecuencia, especialmente con múltiples comorbilidades y que  a menudo necesitan una previa estabilización. Foss ⁽⁸⁾, demostró que luego de una cirugía de fractura de cadera, frecuentemente ocurren complicaciones que comprometen la evolución y prolongan los días de estancia. La edad  es un dato demográfico de relevancia. Los ancianos suelen presentar múltiples patologías y requerir polifarmacia. Por el desgaste orgánico la respuesta a los tratamientos es más lenta, y pueden presentar trastornos cognitivos, requerir drogas que deprimen el sensorio por lo cual se pueden alimentar mal, necesitar aspiración de  secreciones respiratorias, con la prolongación de las  internaciones  por problemas médicos y sociales. Delamare et al. ⁽⁹⁾ observaron que los pacientes  hospitalizados de una edad mayor se asociaban a estancias más prolongadas. Linger et al.  ⁽¹⁰⁾  demostraron  que la cardiopatía y la edad avanzada fueron   variables predictoras de alto costo hospitalario y estancia prolongada en pacientes hipertensos.

 La desnutrición es una variable de consideración ya que esta ocurre en un 42% de los pacientes hospitalizados y conduce a la  inmunodepresión, trastornos de la movilidad, retardo en la cicatrización,  al aumento del  riesgo de complicaciones (20 veces más) ⁽¹¹⁾, y de la morbimortalidad, afectando  en forma negativa la evolución de una enfermedad con la prolongación de las internaciones de hasta un 100%. Pichard et al. ⁽¹²⁾, demostró que la  desnutrición  se asocio  a  una estancia prolongada en hospitalizados.

El recuento de glóbulos blancos fue seleccionado  porque en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)⁽¹³⁾, tanto su elevación como disminución acompañan frecuentemente distintas situaciones de inflamación. Las altas suelen otorgarse cuando su número tiende a normalizarse, influenciando de esta manera los días de hospitalización.

Kazmierski et al ⁽¹⁴⁾, sugieren que los leucocitos podrían contribuir a  iniciar y luego a desarrollar un accidente cerebro vascular. La  leucocitosis durante las primeras 12 horas del ACV, es un factor de riesgo independiente, y un fuerte factor de riesgo para mortalidad, mala evolución en la recuperación neurológica, y la necesidad de prolongar la hospitalización.

La creatininemia es un índice de la función renal. El fallo renal aumenta la morbimortalidad debido a la asociación con enfermedad vascular, inmunodepresión y los serios trastornos metabólicos e hidroelectrolíticos que dependen del riñón. Según la respuesta a los tratamientos demorará días en volver a valores aceptables para permitir otorgar el alta. Ponce et al. ⁽¹⁵⁾  demostró que el 6.8% de los internados  presentó insuficiencia renal siendo en el  5.2% de tipo aguda. El 46% presentaron creatininas superiores a 3mg/dl, siendo  el 71%  mayores de 65 años y el  17 % necesitaron hemodiálisis requiriendo  estancias más prolongadas.

El requerimiento de oxigenoterapia contínua, muestra un paciente que ha presentado una insuficiencia respiratoria, y que hasta la saturación de oxígeno se normalice, o de no ser así y sea preciso continuar el apoyo de oxígeno en el domicilio, requiere de días de tratamientos y estabilización o de trámites burocráticos. Halm et al. ⁽¹⁶⁾ analizaron los  factores que influyen en  la decisión de pasar los antibióticos en las neumonías agudas de vía parenteral a oral. Entre otras variables la saturación de oxígeno normal apoya este cambio, por lo cual su alteración prolonga las estancias. 

Con respecto a los  servicios de cabecera, se diferenciaron 3 grupos: los de traumatología y de neurocirugía como de mayor riesgo de necesitar internaciones prolongadas, un grupo intermedio correspondiente al  servicio de infectología, y por último el grupo con menor riesgo que son el resto de los servicios.  Symeonidis  et al. ⁽¹⁸⁾, estudio pacientes con fractura de cadera encontrando que la valoración nutricional deficitaria  junto al diagnóstico de fractura condicionó internaciones prolongadas. En los pacientes neuroquirúrgicos, la internación prolongada suele ser debida a la edad avanzada, la depresión del sensorio al ingreso con masas cerebrales que requieren cirugías mayores, y que luego en su posquirúrgico necesitan una intensa atención y rehabilitación. Varelas et al. ⁽¹⁹⁾, encontró que  si bien los pacientes neuroquirúrgicos requirieron  en promedio estancias prolongadas,  si estas eran manejadas en  terapia intensiva permitían  mejorar la evolución y disminuir  los días de internación. En un grupo de riesgo intermedio aparecen los del servicio de infectología quienes se ocupan de infecciones por gérmenes multirresistentes y que habitualmente necesitan antibióticoterapia parenteral prolongada; o pacientes HIV, poli medicados y con múltiples comorbilidades, problemas sociales, desnutridos, que hacen dificultosa el alta. Siegel et al.⁽²¹⁾, en terapia intensiva, publica que los pacientes infectológicos además de tener aumentado el riesgo de muerte tienen estancias más prolongadas. Los antecedentes oncológicos fueron elegidos, y divididos en dos grupos como figura en nuestra definición. Cuando se internan de urgencia suelen ser por complicación de su tratamiento como una mucositis, neutropenia febril. Algunos pacientes terminales por su situación vital tienen un tratamiento paliativo en el internado. Todo esto favorece que pacientes con antecedentes oncológicos tengan  internaciones prolongadas. La duración de las estancias hospitalarias en cáncer avanzados fue estudiada por Storm et al.⁽²²⁾, observando diferencias entre las neoplasias más frecuentes. Incluyó pacientes con cáncer de colon, mama, próstata y pulmón que fallecieron. El promedio de estancia fue 29 días. Los que presentaron cáncer de pulmón fueron el grupo más frecuente, y su internación fue la más prolongada (35 días). La inmunodepresión fue elegida porque muchas veces necesitan aislamientos, cultivos por frecuentes infecciones que requieren de antibiótico terapia parenteral, uso de estimulantes de colonias y espera de su efecto, todo esto condiciona a pesar de la necesidad del alta precoz, internaciones prolongadas. Rady et al.⁽²³⁾, buscó analizar que influencia tienen los glucocorticoides en pacientes críticos. Concluyó que presentaban además de inmunodepresión otras complicaciones que alteraban de forma desfavorable la morbimortalidad y que por varios motivos incrementaban los días de internación. Por último el grado de auto validez fue elegida mostrando un paciente dependiente, postrado, que con frecuencia se asocia a desnutrición, escaras, problemas sociales, aumento de complicaciones que dificultan su alta, necesitando apoyo de asistentes sociales en la contención, o derivación a un geriátrico. Sebastia et al.⁽²⁴⁾, valoró al ingreso de internaciones por ACV en hemiparéticos el índice de medida de independencia funcional y el test del control del tronco. Plantea que a mayor puntaje de ambos (peor estado funcional, y mayor dependencia), mayor cantidad de días de internación.

 Conclusión:

Un score con  puntajes bajos, habla de alta probabilidad de egreso antes de 5 días. Este score puede ser una herramienta simple y factible para administración hospitalaria y para la predicción de camas disponibles en sala común.

Agradecimientos:

A los colaboradores, los doctores: Alejandro Albiero, Carolina Aguirre, Hernán Smith,  Pablo Loza,  Medina Zubieta Ignacio,  Jimenez Martín,  Yanzi Alvaro, Hanzevik Milena, médicos del servicio de Clínica Médica, sin quienes este trabajo hubiera sido irrealizable.

Beca:

El autor Belletti Gerardo Amadeo es becario de la “SECYT”: Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Universidad Nacional de Córdoba.

 Bibliografía:

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T   Tablas

Tabla l: Score para predicción de días de estancia.

Puntaje Mínimo 11 puntos.- Puntaje Máximo 33 puntos.

Tabla ll: Predicción de días de estancia (N: 1003 ptes).

 Figura 1: Coeficiente de correlación entre días de estancia y puntaje en los casos. (N: 1003).