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TRABAJOS DE CASUÍSTICA Y CASOS CLÍNICOS

Miocardiopatia periparto: una rara condición clínica

Buteler María M, Caratti María M , Rizzi Ricardo G

Revista Facultad Ciencias Medicas 2008; 65(2): 57-60

Servicios de Obstetricia y de Clínica Médica del Hospital Materno Neonatal
Segunda Cátedra de Obstetricia y Perinatología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba, República Argentina

Introducción

La MP ha sido definida como el desarrollo de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo durante el período final del embarazo e inicial y final del puerperio, sin causa identificable y en mujeres sin antecedentes de patologías cardíacas previas. (1)
Es una insuficiencia cardíaca asociada al embarazo, que tiene los siguientes criterios clínicos para establecer su diagnóstico: 1) aparición de la patología en el último mes de embarazo o en los cinco primeros meses del puerperio. 2) ausencia de etiología determinante de insuficiencia cardíaca. 3) ausencia de cardiopatía demostrable antes del último mes de embarazo. 4) deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo demostrado por Ecocardiografía. (1-15-16,19)
De etiología desconocida, se han postulado teorías virales, autoinmunes, genéticas, nutricionales y hasta hormonales. Sus factores de riesgo son la raza negra, edad superior a los 30 años, embarazo gemelar, preeclampsia, eclampsia, uso de tocolíticos, carencias nutricionales e historia familiar de miocardiopatía. (1-2-4-5-8-14-19)
El infarto de miocardio reconoce en el embarazo, a la miocardiopatía periparto, como uno de sus antecedentes. (17)
Tiene una incidencia de 1/1000 nacidos vivos en Sudáfrica y de 1 en 3 a 15 mil en Estados Unidos. La tasa de mortalidad es del 5 al 60% y de las mujeres sobrevivientes el 50% mantiene una anormal función cardiaca. (1-2-3-9-13)

Objetivos

Reconocer datos epidemiológicos en la población que se asiste en el Hospital Materno Neonatal de Córdoba relacionados con la patología en estudio, conocer la mortalidad materna y la morbi mortalidad perinatal, en mujeres que transcurren su embarazo con miocardiopatía periparto, como asimismo la incidencia de la patología en nuestro medio.

Pacientes y Métodos.
Estudio descriptivo, transversal simple y retrospectivo.
Se revisaron las historias clínicas de las embarazadas y puérperas que ingresaron por internación en el servicio de terapia Intensiva del Hospital con diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva en el período que va de febrero de 1999 al mismo mes del año 2007, seleccionándose aquellas historias que registraban las condiciones requeridas para ser catalogadas como MP .
Se consideraron en cada una de ellas las siguientes variables: edad materna, momento de aparición del síndrome clínico, evolución según la fracción de eyección, forma de terminación del embarazo, antecedentes de trastornos hipertensivos, uso de drogas como tocolíticos y otros, edad gestacional al nacer del recién nacido, Scorer de Apgar al minuto y a los 5 minutos, peso al nacer, mortalidad materna y feto neonatal.

Resultados

El número total de historias clínicas con insuficiencia cardiaca fue de 23, de las cuales 7 cumplían con los requisitos mencionados para determinar el diagnóstico de miocardiopatía periparto, 5 embarazadas y 2 puérperas. Dos de ellas se asociaron con hipertensión gestacional, una tenía antecedentes de la misma enfermedad en el embarazo anterior y una cursó con un embarazo gemelar. La edad fue entre los 20 y los 37 años, con una media de 31 años. Cuatro pacientes ingresaron con diagnóstico de disnea a pequeños esfuerzos, clase funcional III y 3 en clase funcional IV, con disnea en reposo. (15-16) La fracción de eyección evaluada por eco cardiografía promedió un 32.8%, 4 mujeres con <30% y 3 con >30%. De las primeras, dos quedaron con la secuela de miocardiopatía dilatada. La vía de terminación del embarazo no estuvo influida por la enfermedad, habiendo terminado por indicaciones exclusivamente obstétricas, 5 por cesáreas y 2 por partos vaginales. Todos los recién nacido lo fueron de término y con pesos adecuados a la edad gestacional, con scorer de Apgar normales. No se registraron muertes maternas, ni feto neonatales. La incidencia de la patología en el Hospital materno neonatal, fue de 1 cada 7500 nacidos vivos (7 casos en 52.026 nacidos vivos)
Para mejorar la sintomatología, disminuir la progresión de la disfunción ventricular y mejorar el pronóstico de la supervivencia, se utilizaron en todos los casos, diuréticos, digital, nitroglicerina, beta bloqueantes o IECA según el caso y heparina como profilaxis de trombosis.

Discusión

En este estudio la incidencia así como los datos epidemiológicos coinciden con otros de la literatura consultada. También se acuerda con los autores que reconocen que los signos y síntomas que se presentan pueden dar lugar a confusión, atento a que los cambios hemodinámicos en las embarazadas, pueden ser absolutamente fisiológicos, y pueden resultar parecidos a los de la patología pasando inadvertida en los estadíos iniciales. (6-7-9-13-15-20).
A partir de la inclusión como criterio diagnóstico de la demostración ecográfica de la disfunción ventricular mediante la reducción de la fracción de eyección, se ha podido avanzar en la determinación de esta enfermedad relacionada con la gestación. (10-15-18) En los últimos tiempos se está desarrollando la cardiorresonancia magnética con gadolinio para el diagnóstico de miocarditis, tanto en el momento agudo como en las fases tardías, método más sensible y menos invasivo que la biopsia endomiocárdica (19). Además entre nuestras pacientes y las consignadas en la literatura, hubo coincidencia en la recuperación de la función cardiaca que en general se describe alrededor del 50% de los casos y que es significativamente mayor cuando la función de eyección es superior al 30% (15-16-20). Los factores asociados (15-16) también tuvieron coincidencia con nuestra investigación, no así la mortalidad fetal, la prematurez, ni el retardo de crecimiento intrauterino, todos negativos en nuestra casuística y habitual en la literatura consultada (6-8-11-12).El tratamiento farmacológico convencional no difirió de lo que establece la literatura (15-16-21). En algunos centros al confirmar miocarditis por biopsia se han utilizado inmunosupresores ante la falta de respuesta al tratamiento habitual (9-15-16) mientras que nosotros no debimos, en ningún caso apelar a esta estrategia.
Conclusiones
La incidencia de MP fue baja en nuestro servicio asociada con los factores de riesgo tradicionalmente descriptos, pero sin consecuencias deletéreas para el curso del embarazo, el crecimiento fetal y el nacimiento, no habiéndose registrado muerte materna, ni feto neonatal. El diagnóstico precoz de la cardiomiopatía periparto es extremadamente importante. La ecocardiografía aporta una información fundamental en el diagnóstico como en la progresión de la enfermedad.
 

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