Introducción

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica y sistémica que afecta al 1% de la población general.¹ Entre sus numerosas manifestaciones extra-articulares se han descrito diferentes formas de compromiso cardíaco: trastornos en el sistema de conducción,^{2 3} enfermedad valvular,⁴ hipertensión pulmonar,^{5 6} miocarditis,⁷ arteritis de las coronarias⁸ y pericarditis,^{9 10} siendo esta última la más frecuente¹¹.

Estudios previos han observado una incidencia elevada de complicaciones cardiovasculares en los pacientes con AR, independientemente de los factores de riesgo tradicionales para enfermedad cardiovascular.¹² Además, se ha demostrado que los pacientes con AR tienen una menor sobrevida que la población general^{13 14} y que este incremento en la mortalidad se debe a enfermedad cardiovascular (ECV),¹⁵ particularmente a la insuficiencia cardiaca congestiva.^{13 16}  Sin embargo, la enfermedad cardíaca es a menudo asintomática;¹¹ siendo la disfunción diastólica ventricular izquierda el deterioro cardiaco más temprano.^{6 17-20}

La insuficiencia cardíaca es el resultado de la disfunción sistólica, diastólica ó de ambas. La disfunción diastólica es habitualmente a anomalías estructurales tales como la hipertrofia, la fibrosis intersticial y al empeoramiento de la relajación miocárdica a consecuencia de la isquemia.²¹

El ecocardiograma Doppler es un método no invasivo, sensible para detectar anormalidades cardíacas, disfunción ventricular sistólica y  diastólica.

El objetivo primario de este estudio fue evaluar la incidencia de DDVI en pacientes con AR sin clínica de insuficiencia cardíaca y sin  factores de riesgo para ECV.

Fueron  objetivos secundarios  determinar si existe  relación entre DDVI y: la duración de la AR, la actividad de la enfermedad, la presencia de factor reumatoideo en suero,  las manifestaciones extra-articulares y el uso de esteroides para control de los síntomas de la AR.

 

 

Pacientes y métodos

 

Pacientes

Este estudio transversal de casos y controles se llevó a cabo en 32 pacientes ambulatorios con diagnóstico de AR (29 mujeres y 3 hombres), que fueron asistidos en la Unidad de Reumatología del Hospital Córdoba durante el año 2004. Se formó un grupo control de 32 sujetos sanos apareados con los pacientes según edad y sexo. Todos los pacientes

reunían los criterios para AR según el Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1987; ²² se encontraban bajo tratamiento con drogas modificadoras de la AR y no presentaban antecedentes ó síntomas de ECV.

Fueron excluidos los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, diabetes mellitus, cardiomiopatía primaria, enfermedad cardíaca congénita, cardiopatía chagásica, fiebre reumática,  enfermedad coronaria, arritmia, enfermedad pulmonar crónica y aquellos individuos con mala ventana ó definición en la imagen del ecocardiograma.

Se realizó examen clínico completo, recuento de las articulaciones dolorosas e inflamadas, control de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca a todos los participantes del estudio. Además los pacientes con AR fueron sometidos a los siguientes métodos complementarios: radiografía de tórax, electrocardiograma, eritrosedimentación (VSG) y título sérico de factor reumatoideo.

Se recabaron datos referidos a la duración de la AR, al uso de drogas modificadoras de la AR (DMAR) y a la actividad de la enfermedad: rigidez matinal, escala visual análoga para graduación del dolor articular (EVA),  evaluación global de la enfermedad por el paciente (EGP) y según el médico (EGM), el índice de actividad de la enfermedad (DAS28) ²³ y el uso de esteroides para el control sintomático de la AR.

 

Ecocardiografía

El estudio ecográfico se realizó con un equipo TOSHIBA SSH-140A, con un transductor de 2,5 MHz. Todos los participantes del estudio fueron sometidos a un examen ecocardiográfico con modo M, 2D,  Doppler (continuo-pulsado) y Doppler color,  realizado por el mismo operador. Las dimensiones del ventrículo izquierdo fueron medidas por modo M guiado por el modo 2D. La fracción de eyección fue calculada por la fórmula de Simpson.  Para evaluar el llenado ventricular izquierdo se uso Doppler pulsado colocando la señal de volumen sobre la punta de las valvas de la válvula Mitral, desde la vista de 4 cámaras apical. Las variables evaluadas fueron: la velocidad de pico E, la velocidad de pico A, la relación E/A, el tiempo de  desaceleración (TD) y el tiempo de relajación isovolumétrico diastólico (TRI). También fue evaluado el flujo de las venas pulmonares en sus variables: velocidad de onda S, velocidad de onda D y el flujo reverso.

Definimos en este estudio DDVI cuando se presenta uno ó más de los siguientes hallazgos: la onda E disminuida, la onda A incrementada, la relación E/A <1 ó >1,5;  el TD es >240 ó <150 milisegundos (mseg) y el TRI > 100 mseg.

 

Análisis Estadístico

Las variables continuas fueron expresadas como media ± DS y las categóricas como porcentaje. Las comparaciones entre dos categorías fueron realizadas usando el test t de Student (a 2 colas), para las variables continuas. Para analizar los datos categóricos, se empleó el test de chi ². Cuando la mínima esperada fue < 5 se usó el test exacto de Fisher. El análisis de correlación entre variables se realizó mediante  el coeficiente de correlación r de Pearson. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.Todo el análisis estadístico se realizó con el programa SSPSA.

 

 

Resultados 

Las principales características clínicas de los pacientes con AR evaluados en este estudio se muestran en la tabla n º1. La media de la edad fue 48,38  ± 11,08 años y la duración de la enfermedad 10,16 ± 8,40 años. Durante el curso de la AR tuvieron serología positiva para el factor reumatoideo 27 pacientes (84%). Presentaron manifestaciones extra-articulares  8 pacientes (25%); de los cuales 7 tuvieron nódulos reumatoideos subcutáneos y 1 paciente vasculitis.  Basado en el DAS28, la mayoría de los pacientes (81%), tuvieron al momento de la evaluación una actividad de la enfermedad severa (DAS28 ≥ 5,1). Entre los pacientes restantes, 2 mostraron una actividad baja a moderada y otros 2 cumplieron con los criterios de remisión de la AR según el ACR (DAS28 < 2,6). La VSG en la primera hora fue 28± 15mm. Todos los pacientes se encontraban bajo tratamiento con DMAR; 13(41%) utilizaban esquema combinado (metotrexato + otro DMAR). Ningún paciente recibió tratamiento biológico.

 Para el control sintomático de la AR,  21 pacientes (66%) tomaban prednisona  a dosis bajas (5-10mg/día). Tabla n 1.

 

La totalidad de los pacientes con AR no presentaba factores de riesgo, ni clínica evidente de ECV. Los electrocardiogramas y las radiografías de tórax efectuadas a los pacientes con AR, se encontraron dentro de los límites normales en todos los casos.

No hubo diferencias estadísticamente significativas respecto de la edad, el sexo, la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica y diastólica entre los pacientes con AR y el grupo control (tabla nº 2).

 

El examen ecográfico demostró dimensiones normales de las cuatro cavidades y la raíz de la aorta en todos los participantes del estudio. La evaluación subjetiva del movimiento de las paredes de ambos ventrículos y las fracciones de acortamiento y eyección ventricular se hallaron en los valores normales.  Ningún sujeto evaluado presentó índices  de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).

El hallazgo más importante del estudio, fue la frecuencia claramente incrementada de disfunción diastólica ventricular izquierda en los pacientes con AR, comparados con los controles. El análisis de los índices de función diastólica ventricular izquierda (FDVI) por Doppler continuo y pulsado mostró que una gran proporción de pacientes con AR (15/32; 47%) tenían una relación E/A < 1; mientras que en el grupo control solo un sujeto (3%) presentó esa relación disminuida. Esta diferencia fue estadísticamente muy significativa con un valor de p = 0,0001. La media del valor del TRI en los pacientes con AR (83,59 ± 59mseg)  fue más larga que la del grupo control (74,41 ± 15,4mseg), con un valor de p = 0,014.

 

 

 

 

 Las variables restantes de FDVI no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos  grupos evaluados.

 En el grupo de los pacientes con AR no se observó que la duración y la actividad de la AR medida por DAS28 se correlacionaran con la DDVI. La presencia de factor reumatoideo sérico y las manifestaciones extra-articulares de la AR tampoco se relacionaron con los parámetros de DDVI.

Hallazgos a destacar, fueron la mayor edad (media 8,33 años; rango 2,66-14 años) y el uso más frecuente de prednisona en los pacientes con DDVI (8/17- 47%) comparados con  los pacientes con FDVI normal (3/15 - 20%;  p = 0,028).

 

 

Discusión

Actualmente existe evidencia sustancial de la elevada tasa de mortalidad de los pacientes con AR.^13-15 Varios estudios, demostraron que la insuficiencia cardíaca congestiva constituye la principal causa de muerte en estos pacientes.^{13 16} Numerosos autores reportaron un incremento de la disfunción diastólica del VI en los pacientes con AR. No obstante, muchos de ellos permanecen  asintomáticos. ^{6 17-20 26 27} 

 Se conoce que la DDVI aumenta con la edad,^{24 25} es asintomática hasta estadios avanzados y corresponde al deterioro más precoz de la función miocárdica.^{6 17-20 26 27} Sin embargo, todavía no es clara la relación entre la DDVI, la duración y la actividad de la AR. Su diagnóstico puede ser importante para mejorar la sobreviva de los pacientes con AR.

 El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la FDVI en pacientes con AR sin clínica de enfermedad cardíaca y que no tuvieran factores de riesgo tradicionales para ECV, comparándolos con un grupo control de sujetos sanos apareados por edad y sexo. 

 La ecocardiografía es un método accesible que permite evaluar en forma no invasiva  la anatomía y el funcionamiento cardíaco. Además, el Doppler es una técnica efectiva para valorar la función ventricular diastólica.

Nosotros, al igual que los estudios de casos y controles previos,^{6 17-20 26 27} encontramos una mayor frecuencia de DDVI en los pacientes con AR que en el grupo control (47% vs 3%). Las variables E/A < 1 y el TRI prolongado, sugieren una DDVI por empeoramiento en el llenado ventricular, debido a disminución de la complacencia ventricular.

Varios mecanismos pueden ser responsables de la disfunción diastólica en la AR. La fibrosis miocárdica, los infartos, la inflamación focal, la miocarditis inespecífica, la vaculitis y la amiloidosis secundaria; han sido hallazgos observados en un estudio de pacientes con enfermedades del colágeno, incluida la AR.²⁸ En los estudios de autopsia de pacientes con AR, se han reportado inflamación y fibrosis miocárdica hasta en el 20% de los casos.^{29 30} La patogénesis de la enfermedad cardiovascular en la AR es multifactorial.³¹ Hay evidencia de que la inflamación crónica característica de la AR activa, juega un rol importante pudiendo favorecer a la disfunción endotelial y una arteriosclerosis acelerada.³² Sin embargo, en nuestro estudio como en las series de Di Franco et al y  de Levendoglu et al, no hallamos correlación entre la actividad de la AR cuantificada por  el DAS28 y los índices ecocardiográficos de FDVI. Esta falta de correlación probablemente se explique, por el número pequeño de la muestra en los trabajos antes mencionados. Particularmente, en nuestra serie, podría deberse a que el 81% de los pacientes tenía una actividad severa de su enfermedad, lo que dificulta la comparación con los escasos pacientes menos activos.  Encontraste con los hallazgos de los autores antes citados y de acuerdo con el estudio de Montecucco et al, no observamos correlación entre la duración de la AR y la DDVI según las variables E/A y TD. Solo notamos una ligera tendencia a la correlación en el análisis  aislado  del TRI (Figura nº 1).

Respecto a la ingesta de esteroides y su relación con la DDVI, no podemos explicar esta correlación por la actividad de la AR, pero quizás se deba a un efecto colateral. Desafortunadamente no conocemos la dosis acumulada de esteroides en nuestra serie de pacientes con AR.

Las limitaciones de este estudio son: el pequeño número de pacientes y la falta de otras mediciones de la AR como: la PCR sérica, la evaluación de la capacidad funcional (HAQ) y el daño estructural  de la AR.

En conclusión, podemos afirmar que la función diastólica del VI puede  estar  deteriorada en los pacientes con AR. No observamos correlación entre la duración y la actividad de la AR con los parámetros evaluados de FDVI. Estos hallazgos sugieren un compromiso miocárdico subclínico en la AR. Conocer la relación entre la DDVI y la AR, y su diagnóstico precoz, posiblemente mejoren la tasa de sobreviva de estos pacientes. Consideramos necesarios futuros estudios con un mayor número de pacientes, un diseño prospectivo y una medición acabada de todos los aspectos de la AR.

 

 

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