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EDITORIAL

Nefritis  Lúpica y Embarazo en el Siglo 21
Lupus Nephritis and Pregnancy in the 21 St. Century
Paula Alba
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2009; 66(4): 137-139

Hospital Materno Neonatal. Cátedra de Medicina UHMI3. Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba-Argentina.
Email: paulaalba@yahoo.com

En las últimas décadas la mejoría en la sobrevida y en la calidad de vida del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) ha conducido a un aumento en el número de embarazos en estas pacientes a lo largo de su enfermedad. En el pasado la recomendación era evitar el embarazo debido a las complicaciones maternas y fetales (1,2). En los últimos años, el pronóstico del embarazo en el LES ha mejorado indudablemente con una reducción significativa de las pérdidas fetales del 40% en los años 60 al 65 al 17% en algunas series del 2000 al 2003 (3). Sin embargo, el embarazo en mujeres con LES puede todavía estar asociado a complicaciones maternas y fetales.
El pronóstico materno y fetal en pacientes con nefritis lúpica (NL) puede estar influenciado por varios factores. Uno de los mayores riesgos de las madres con LES es la reactivación de la enfermedad durante el embarazo. Si la enfermedad se reactiva con mayor frecuencia en el embarazo es una pregunta no resuelta. Actualmente siete estudios prospectivos comparativos con población lúpica no controlada han sido publicados sin permitir una respuesta. En tres de ellos los brotes lúpicos fueron más frecuentes en el embarazo (4-6) mientras los cuatro restantes demuestran lo contrario (7-10). Sin embargo, el porcentaje de reactivación en pacientes lúpicas embarazadas fue aproximadamente del 50% en todos estos estudios. El riesgo de brote dependería del nivel de actividad materna de la enfermedad 6 a 12 meses antes de la concepción y del tratamiento previo con hidroxicloroquina (6, 11). Por otra parte, la evidencia disponible también demuestra que los brotes renales son más frecuentes con la enfermedad activa en el momento de la concepción y en algunos estudios la NL clase III y IV estaría asociada con el desarrollo de preeclampsia e hipertensión arterial (12). Todos los esfuerzos deberían ser puestos en el control de la enfermedad previa al embarazo donde idealmente un equipo multidiciplinario debería aconsejar y discutir los riesgos materno y fetales así como una revisión de la medicación. Pero no todos los embarazos en las pacientes con NL son planeados ya que el lupus no parece afectar la fertilidad por lo que es de vital importancia que la anticoncepción y la planificación de algún embarazo sean discutidos en sus consultas de control.
En la NL otro factor de vital importancia es la enfermedad renal crónica como consecuencia de episodios previos de la enfermedad. En un embarazo normal, hay un aumento del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular acompañados por un aumento de la producción de eritropoyetina y de vitamina D activa. Estos cambios fisiológicos están disminuidos en mujeres con insuficiencia renal crónica y ausentes en aquellas pacientes con niveles de creatinina sèrica preconcepcional de > 200 mmol/l (13,14). Por otra parte, este grupo de pacientes tiene mayor riesgo de desarrollar un deterioro renal progresivo como resultado del embarazo y de complicaciones obstétricas como preeclampsia, partos prèterminos y retardo de crecimiento intrauterino. Además la presencia de hipertensión arterial es un factor predictor independiente de muerte fetal en pacientes con enfermedad renal o NL.
La aspirina reduce el riesgo de preeclampsia y muerte perinatal así como mejora el peso fetal y debería indicarse en todas las pacientes con enfermedad renal crónica sin contraindicaciones (14,15).
El control de la presión arterial en pacientes embarazadas con enfermedad renal es muy importante y puede influenciar la progresión de la enfermedad y prevenir resultados adversos del embarazo.
Otro de los factores a considerar son los anticuerpos antifosfolìpidos (AAF), que se encuentran presentes en un 30 a un 40% de pacientes con LES y una proporción de ellos tiene o desarrolla SAF (16). Las complicaciones obstétricas y la trombosis son las principales manifestaciones del SAF (17). En el embarazo, los AAF se asocian con abortos recurrentes, muerte fetal, retardo de crecimiento intrauterino, oligoamnios, preeclampsia, síndrome HELLP, desprendimiento placentario y aumento del riesgo de trombosis (18). La historia obstétrica previa es uno de los factores predictores importantes del futuro resultado obstétrico (19). Las pérdidas del embarazo ocurren en más del 50% de mujeres con altos títulos de AAF con historia de al menos una muerte fetal. La terapia del embarazo en mujeres con SAF en el LES no difiere de la indicada a pacientes con SAF primario. Las opciones terapéuticas incluyen bajas dosis de aspirina y heparina (18, 20,21). Todas las mujeres con AAF positivos deberían tomar bajas dosis de aspirina preconcepcional para disminuir los riesgos de aborto y preeclampsia.
Los avances en el diagnóstico y en el tratamiento del LES han mejorado sustancialmente el pronóstico del embarazo en este grupo de pacientes. Sin embargo, una morbilidad significativa sigue existiendo. El consejo preconcepcional, una cuidadosa planificación y un estrecho seguimiento, evaluación y tratamiento adecuados, por un equipo multidisciplinario mejora considerablemente las posibilidades de un embarazo exitoso.

BIBLIOGRAFIA
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