Comportamiento epidemiológico
del virus de sarampión en la provincia de Córdoba, Argentina
en las etapas pre y post programa nacional de eliminación de
sarampión.
María B Isa¹
Gisela Masachessi¹,
Patricia Barril¹
Miguel O Giordano¹,
Laura C Martínez²,
Paula Barbero²,
María Frías Céspedes²,
Silvia V Nates¹.
Revista Facultad
de Ciencias Medicas
2009, 66 (Supl. 1): 30-34
* Instituto de Virología “Dr J M
Vanella” Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional
de Córdoba.
** Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba. División
de Epidemiología.
Introducción
El sarampión es una enfermedad viral altamente
transmisible y a pesar que desde la década del ‘70 se
dispone de una vacuna segura y efectiva para prevenir la
enfermedad, hoy continúa siendo una de las causas más
importantes de morbi-mortalidad en niños en todo el mundo.
Sin embargo, la historia natural de la infección tiene
características que hacen que el virus de sarampión sea
potencialmente erradicable; esto es: a) existe un solo
inmunotipo, b) el hombre es el único reservorio, c) la
infección natural otorga inmunidad permanente, d) no hay
portadores crónicos del virus y e) se dispone de una vacuna
altamente efectiva. Por estas razones y debido a la gravedad
de las complicaciones asociadas con la infección de
sarampión, la Organización Mundial de la Salud, en el año
1990, propone aunar esfuerzos, para su eliminación y
posterior erradicación. Respondiendo a esta iniciativa, en
el año 1993, se crea el Programa de Control, Eliminación y
Erradicación del Sarampión en las Américas, programa en el
que también está involucrado nuestro país
(1,2,3,4,5,6,7,8,9). El programa tiene como objetivo
interrumpir la cadena de transmisión del virus salvaje, para
lo que se debe lograr una inmunidad poblacional contra el
virus entre el 94 y el 97%. El mantenimiento de este nivel
de inmunidad a través de la vacunación anti-sarampionosa es
la principal herramienta para el control del sarampión.
El Programa de Control, Eliminación y Erradicación del
sarampión se basa en tres pilares fundamentales: a)
Vigilancia epidemiológica cuya función es la captación y
seguimiento de todos los casos probables de sarampión; b)
Departamento de Inmunizaciones: encargado de implementar las
campañas de vacunación y acciones de bloqueo y c)
Laboratorio especializado: área en donde se realiza la
confirmación por diagnóstico serológico de los casos
probables y el monitoreo continuo del estado inmune de la
población para detectar grupos susceptibles a la infección
(10).
Tanto los países desarrollados como los en vía de desarrollo
que han dado prioridad al control de sarampión, han logrado
reducir sustancialmente la morbi-mortalidad por esta
patología. Sin embargo, no se ha podido evitar el
resurgimiento del sarampión, originando brotes en distintos
países de las Américas. Así, en 1990, en el continente
Americano, se notificaron 250.000 casos de sarampión. En
1996, 3 años posteriores al inicio del Programa en toda la
región de las Américas, se notificaron 2.109 casos
confirmados de sarampión, que representó uno de los niveles
más bajos jamás visto. No obstante este logro, en los años
1997-1998 hubo un resurgimiento significativo de la
incidencia de sarampión en las Américas, que se logró
controlar a partir de 1999 a través de la implementación de
campañas de vacunación de puesta al día. Así, en el año 1999
se alcanza una reducción del 94 % de los casos en
comparación con los registrados en 1997 y del 78 % respecto
a los del año 1998. Este control de la circulación del virus
se va consolidando en años posteriores. Así durante el
período 2006-2007, la incidencia de sarampión en las
Américas fue menor 1 caso / 100.000 hab. A partir del año
2007 y hasta la fecha se han notificado en diferentes países
de América casos esporádicos de sarampión y brotes
relacionados con casos importados, en particular en países
que no han completado las campañas masivas en adultos (doble
viral) como Brasil, México, y Venezuela (11,12,13,14). En
Argentina no hay circulación del virus de sarampión desde el
año 2000.
Haciendo historia local, el sarampión en la provincia de
Córdoba hasta 1970, evolucionó naturalmente con brotes cada
3 o 4 años, con una incidencia de hasta 6600 casos/brote.
Esta situación comenzó a revertirse a partir del año 1971
cuando se implementó la Primera Campaña de Vacunación en
acuerdo con la Ley Nacional Nº 19968. Sin embargo, como
consecuencia de la falta de regularidad en las campañas de
vacunación, bajas coberturas e inadecuada cadena de frío
esta enfermedad permaneció endémica en nuestra provincia con
brotes periódicos. Es así que en el año 1977 se notificaron
6599 casos, en los años 1984 - 1985 se reportaron 3294
casos, y en 1991 - 1992 se notificaron 5047 casos. En el año
1993 se iniciaron las actividades del Programa Nacional de
Control y Eliminación del Sarampión y como primeras acciones
se realizó una campaña de vacunación antisarampionosa masiva
en la población de 1 a 14 años y se estableció una Red
Nacional de Laboratorios para el estudio serológico de los
casos probables de sarampión. En ese mismo año, 1993, el
laboratorio de sarampión y gastroenteritis del Instituto de
Virologia Dr J M Vanella, de la Facultad de Ciencias Medicas
de la Universidad Nacional de Córdoba, fue designado por el
Ministerio de Salud de la Nación, laboratorio regional del
Programa de Control, Eliminación y Erradicación del
Sarampión. De este modo, al laboratorio se le asignaron
funciones de: 1)Registrar la actividad del virus de
sarampión en la provincia de Córdoba y La Rioja y 2)Llevar
adelante proyectos de investigación tendientes a: Aportar
información sobre la respuesta inmune inducida por el virus
y el desarrollo de herramientas serológicas para el
diagnóstico de la infección por el virus de sarampión. Los
resultados de los trabajos realizados en el área de
epidemiología, inmunología viral y diagnóstico virológico
fueron publicados en revistas científicas
(15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25).
El registro de la actividad del virus de sarampión en la
región implica la confirmación serológica de casos probables
de sarampión y la descripción y análisis de los brotes de
sarampión en las áreas de vigilancia asignada.
En el presente trabajo se resume y analiza el comportamiento
epidemiológico del virus de sarampión en le Provincia de
Córdobas en el marco de actividad desarrollada por el
laboratorio de sarampión de Instituto de Virología.
Para la confirmación serológica, el laboratorio recepta las
muestras séricas de los casos probables de sarampión
captados por el Departamento de Vigilancia Epidemiológica
del Ministerio de Salud de la Provincia que se registran en
la Provincia. Estas muestras se procesan para la detección
de IgM específica por las técnicas de inmunofluorescencia
indirecta o enzimoinmunoensayo. Un resultado de Ig M
positivo confirma el diagnóstico presuntivo basado en la
clínica y epidemiología (26).
Desde el año 1997 a la fecha se receptaron aproximadamente
1000 muestras de sueros provenientes de Córdoba y La Rioja y
se caracterizaron dos brotes. El primer brote se registró en
1998, el cual tuvo una incidencia a nivel nacional y el
segundo en el ano 2000 circunscripto a la provincia de
Córdoba. El análisis de ambos brotes permitió describir la
circulación del virus de sarampión en una población con alta
cobertura de vacunación en el grupo etáreo de 1 a 14 años y
reflejó el cambio en la epidemiología del virus en la
Provincia. Como consecuencia de la campaña de vacunación del
año 1993, la incidencia de sarampión declinó notablemente
lográndose la notificación negativa por laboratorio en los
años 1996, 1997 y hasta mediados de 1998
En julio de 1998 , el virus de sarampión, reingresó al país
a través de la provincia de Misiones originando brotes en la
mayoría de las provincias argentinas. En el mes de agosto de
1998, en la semana epidemiológica 32, se confirmó el primer
caso de sarampión en Córdoba. Durante ese año se analizaron
en el laboratorio un total de 195 muestras correspondientes
a casos probables de sarampión.
La totalidad de las muestras de los casos probables fueron
procesados en el laboratorio para su confirmación por
serología. Del total de las 195 muestras séricas de Córdoba,
se diagnosticaron como infección primaria natural 29 casos
(14,9%). Del total de los 29 casos confirmados 8/29 (27,6%)
fue en la población de individuos vacunados y el resto, el
75,9 % entre los no vacunados e individuos sin datos.
La mayor incidencia de sarampión fue en el grupo etáreo de
20-29 años 18/29 ( 62,1%) seguida por el grupo de 1-4 años
6/29 (20,7%) y en 3er lugar los infantes menores a 1 año
4/29 (13,8%).
A diferencia del brote registrado en Córdoba en los años
1991 y 1992 donde aproximadamente el 50% de los casos
correspondió al grupo etáreo entre los 6 y 19 años, en el
año 1998 no hubo casos confirmados en la población entre 5 -
19 años. Esto podría ser atribuido a que esta población fue
revacunada en el 1993 , lográndose alcanzar una cobertura de
aproximadamente el 97 % y a la exigencia de la documentación
de vacunación obligatoria para la concurrencia escolar. El
brote del año 1998 ocurrido en la provincia de Córdoba, fue
un indicio de los cambios de la epidemiología del sarampión.
Antes de la introducción de la vacuna , y aún en la era
vacunal pero con muy bajas coberturas, el sarampión afectaba
principalmente a lactantes y pre-escolares. El brote de 1998
puso en evidencia que, la campaña de vacunación masiva en el
grupo etáreo de 1 a 14 años realizada en el país en el año
1993, disminuyó notablemente la circulación del virus, en
tanto que aumentó la edad promedio de las personas que
contraen la infección (20).
Datos publicados en los años 1998 y 1999 (18,19) por nuestro
laboratorio, indicaron que en Córdoba la proporción de
infantes que conservan inmunidad pasiva contra el virus de
sarampión (anticuerpos específicos transferidos a través de
placenta) al mes de edad es del 85% (rango 73 - 96,3) , al
final del cuarto mes del 40 % (rango 25,0 - 55,0) y que a la
edad de 7 - 8 meses sólo el 9,1 % (rango 0 -20 %) y 7,7 % (
rango 0 - 17,7 %) respectivamente tienen anticuerpos. Estos
datos sugieren que aproximadamente el 90 % de los infantes
son susceptibles a la infección por sarampión, al menos tres
meses antes de ser vacunados según la norma vigente. En el
brote de 1998, el 10 % del total de casos se registró en
niños fuera de la norma vigente de vacunación. Esto sugiere
la conveniencia de administrar la primera dosis de vacuna a
una edad más temprana que los 12 meses.
En el año 1999 no se registró actividad del virus de
sarampión en la provincia de Córdoba, pero en febrero del
2000 (semana epidemiológica 8) el virus reingresó a Córdoba,
originando un brote circunscripto y limitado, no
registrándose ningún otro caso en el país. Durante el año
2000 se analizaron en el laboratorio 46 muestras de sueros
de casos probables de la provincia de Córdoba. La totalidad
de las muestras fueron procesadas por dos técnicas :
inmunofluorescencia indirecta y enzimoinmunoensayo (ELISA -
Beringher) como pruebas de tamizaje para la detección de
anticuerpos (Acs) tipo Ig M (26). Esta decisión se tomó
teniendo en cuenta que a medida que decrece la incidencia
real de la enfermedad , disminuye el valor predictivo
positivo de las pruebas de laboratorio. Por lo tanto, se
estima que al incorporar al algoritmo diagnóstico dos
pruebas altamente sensibles disminuiría la posibilidad de
obtener resultados falsos negativos. Por otra parte se
sensibilizó la definición de caso probable, considerando
como tal a toda manifestación clínica que incluyera fiebre y
exantema. Del total de 46 muestras de casos probables de
Córdoba, se diagnosticó como infección primaria 6 casos
(6/46 = 13,3 %) todos detectados en el área capital y con
nexo epidemiológico. Es importante resaltar que ninguno de
los seis casos confirmados de sarampión tenía antecedentes
de vacunación (no vacunados o sin datos). Más aun, 2
correspondieron a trabajadores en actividad en el área de la
salud. Este hecho resalta la necesidad de intensificar las
acciones de vacunación en este grupo ya que además del
riesgo personal de contraer la enfermedad, actuarían como
fuente muy importante de diseminación del virus.
El brote de sarampión del año 2000 compartió características
con el brote ocurrido en 1998 en esta provincia. En ambos,
la mayor incidencia del sarampión fue en los grupos etáreos
de mayores de 20 años de edad (1998: 60,7 % , 2000: 50,0 %)
y en menores de 4 años (1998: 35,7 %, 2000: 33,3 %). (21).
La magnitud de un brote es un indicador indirecto de la
inmunidad poblacional, ya que una vez ingresado el virus en
la comunidad, uno de los factores más importantes para
limitar su propagación es la existencia en esa comunidad de
un número bajo de individuos susceptibles. Por lo tanto, el
bajo número de casos registrados de sarampión en nuestra
provincia reflejaría indirectamente una alta prevalencia de
Acs antisarampión en la población, como consecuencia de la
sumatoria de la inmunidad natural y adquirida.
Desde el año 2000 a la fecha no se registra circulación del
virus de sarampión en Córdoba ni en el resto del país a
pesar de la circulación del virus en países limítrofes.
Esto, sin duda, refleja una alta cobertura de vacunación
poblacional.
Los esfuerzos sostenidos del área de salud para mantener
tasas elevadas de cobertura de vacunación antisarampionosa
son imprescindibles pero no suficientes para limitar la
circulación del virus. Para sostener los logros alcanzados
se requiere, además, continuar trabajando para consolidar
una participación multisectorial activa, en la que se
articulen las actividades de salud y educación para lograr
la concientización y compromiso de la comunidad con el
Programa de Eliminación del Sarampión.

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