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EDITORIAL

Blanco terapéutico en artritis reumatoidea
Treat to target in rheumatoid arthritis
Gustavo Casado*, Paula Alba
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2010; 67(4): 133-134

* Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Militar. Bs As Argentina **Servicio de Reumatología del Hospital Córdoba. Cátedra de Medicina I. UHMI 3. Universidad Nacional de Córdoba

El principio de “Blanco terapéutico” comprende un abordaje indispensable en la prevención de las complicaciones de algunas de las enfermedades más prevalentes como diabetes, hipertensión arterial y enfermedad coronaria. Estas enfermedades conducen a una alta mortalidad y el tratamiento preventivo de las mismas debería ser una prioridad en la salud pública.
El concepto de blanco terapéutico esta basado en la evidencia exhaustiva demostrada por ensayos clínicos. Numerosos trabajos han probado que el descenso de los valores de tensión arterial por debajo de < 150 /100 mmHg es efectivo en reducir los eventos cardiovasculares en individuos hipertensos (1). Por otra parte, el descenso de LDL colesterol con terapia agresiva con estatinas en pacientes con enfermedad coronaria establecida reduce los riesgos de eventos vasculares (2).
En reumatología, la remisión de la actividad de la enfermedad es hoy el objetivo a alcanzar cuando el reumatólogo trata un paciente con artritis reumatoidea (AR). Esta ambición de que el blanco sea abolir la inflamación, es actualmente posible por el avance en los últimos años en el acceso a medicaciones que reducen la actividad de la enfermedad, mejoran la calidad de vida de los pacientes, el pronóstico y también previenen el daño estructural.
En el año 2008 un grupo de reumatólogos tomó la iniciativa de desarrollar una serie de recomendaciones para el control estricto de pacientes con AR al que denominaron “Treat to target” (T2T). Estas recomendaciones fueron desarrolladas con EULAR ( Liga Europea contra el reumatismo) , incluyendo una revisión sistemática de la literatura seguidas por un consenso de 60 expertos en el mundo. En 2009, esta iniciativa dió lugar a la formulación de 4 principios fundamentales y 10 recomendaciones para lograr una terapéutica óptima en AR en un contexto multinacional. Los principios fundamentales recogen ciertos aspectos del tratamiento de la AR que los Comités de expertos consideraron como marco de referencia sobre las 10 recomendaciones específicas que se refieren a los objetivos de la terapia en la AR, su seguimiento y la adaptación terapéutica del tratamiento (3,4).
Aunque la remisión clínica es el blanco terapéutico a conseguir, un bajo nivel de actividad de la enfermedad puede ser un blanco alternativo para este objetivo. De la evaluación de la eficacia de drogas biológicas en los diferentes estudios clínicos, se conoce que una gran proporción de pacientes no pueden alcanzar la remisión clínica. Sin embargo, estas recomendaciones brindan un punto de referencia para el reumatólogo del objetivo deseado para alcanzar, como en la cardiología o la diabetología.
La inflamación es el proceso que debemos interrumpir y abolir y ésta, debe ser monitorizada regularmente por una evaluación de la actividad de la enfermedad. Esta evaluación debería ser mensual, si los pacientes tienen una actividad de la enfermedad alta, y cada 3 meses en pacientes en los que no se ha logrado el blanco deseado. Para este propósito, como los cardiólogos y los diabetólogos controlan los niveles de la presión arterial, lípidos y glucemia, los reumatólogos monitorizamos la actividad de la enfermedad. En la AR para obtener información de la actividad de la enfermedad, utilizamos un índice compuesto, como por ejemplo el score de actividad en 28 articulaciones (DAS28) (5) o el índice clínico de actividad de la enfermedad (CDAI) (6). Estos índices también incorporan la perspectiva del paciente en la evaluación del impacto de la enfermedad.
A pesar de la existencia de un claro fundamento del monitoreo regular de la enfermedad, es más difícil cuantificar la frecuencia de estas evaluaciones, y hay un limitado nivel de evidencia (IV) para una recomendación definitiva.
La novena recomendación expresa que el nivel de actividad de la enfermedad puede ser influenciado por factores relacionados al paciente como las comorbilidades y los riesgos de toxicidad inherentes a la medicación (3). Esto significa que el blanco terapéutico debe ser adaptado a la situación individual del paciente. Por ejemplo, en un paciente con AR en el cual las articulaciones de los tobillos y los pies están afectadas, éstas no deberían ser incluídas en el DAS28 , y por otra parte el DAS 28 puede no ser el instrumento más adecuado para medir la actividad de la enfermedad. También las comorbilidades y la toxicidad por drogas puede conducir al reumatólogo a cambiar el enfoque terapéutico.
En la actualidad, existe consenso de que el tratamiento de la actividad de la enfermedad es el objetivo a lograr, y éstas recomendaciones apoyan el principio de blanco terapéutico.
La comunidad médica necesita trabajar en la implementación de estas recomendaciones con el objetivo de mejorar el pronóstico de los pacientes con AR.

BIBLIOGRAFIA
1. Staessen JA, Wang JG, Thies L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:1305-15.  Full Text
2. Cannon CP. The IDEAL cholesterol : lower is better. JAMA 2005;294: 2492-4.  Full Text
3. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JWJ, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69: 638-642. Full Text
4. Schoels M, Knevel R, Aletaha D, et al. Evidence for treating rheumatoid arthritis to target : results of a systematic literature research. Ann Rheum Dis 2010;69: 638-42.  Full Text
5. Prevoo ML, van `T Hof MA, Kuper HH, et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38:44-8.   PubMed
6. Aletaha D, Smolen JS. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and Clinical Disease Activity Index (CDAI) to monitor patients in standard clinical care. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21: 663-75.  PubMed