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REVISIÓN

Autoanticuerpos y vasculitis sistémicas
Autoantibodies and Systemic vasculitis
Paula Alba*, María Laura Bertolaccini**, Munther A Khasmashta ***
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2010; 67(4):159-168

*Hospital Còrdoba. Càtedra de Medicina I UHMI 3. Universidad Nacional de Còrdoba **;***Lupus Research Unit, The Rayne Institute, Division of Women's Health, King's College London and *** Louise Coote Lupus Unit, Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust, St Thomas' Hospital, London, UK

Introducción
El término vasculitis incluye un grupo heterogéneo de enfermedades que tienen en común la lesión inflamatoria de los vasos sanguíneos. La evolución de este proceso inflamatorio conduce a la isquemia o, en ocasiones, hemorragia de los órganos dependientes de esos vasos. La localización de los vasos y los tejidos afectados van a determinar la aparición de una amplia variedad de manifestaciones clínicas y, por tanto, de un pronóstico también muy variable (1).
Las distintas entidades agrupadas bajo el término de vasculitis incluyen la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg-Strauss, panarteritis nodosa clásica, poliangeítis microscópica, enfermedad de Kawasaki y vasculitis leucocito clásticas que afectan predominantemente a vasos de mediano y pequeño tamaño. La arteritis de células gigantes y la arteritis de Takayasu afectan sobre todo a vasos de gran tamaño. Podemos encontrar vasculitis primarias (sin asociación con otra enfermedad subyacente) o secundarias tanto a procesos infecciosos como a enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc.).
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) fueron descriptos inicialmente por Davies et al. (2) en pacientes con glomerulonefritis. Están dirigidos contra enzimas presentes en los gránulos azuròfilos de los neutrófilos (3,4). Trabajos posteriores han confirmado su asociación con la granulomatosis de Wegener (5,6), con la poliangeítis microscópica, glomerulonefritis idiopática necrotizante y otras enfermedades autoinmunes (7-9). Cuadro 1
 

Los anticuerpos anticélula endotelial (AACE) se han hallado en una amplia variedad de enfermedades con distinto grado de afectación vascular (vasculitis sistémicas, enfermedades del tejido conectivo, síndrome hemolítico urémico, rechazo de injertos, etc.). Fueron descriptos por Leung et al. (8) En el suero de pacientes con enfermedad de Kawasaki, durante la fase aguda. Aún no está caracterizado el antígeno contra el que van dirigidos estos anticuerpos. En este capítulo nos centraremos en el papel patogénico de estos anticuerpos en aquellas vasculitis a las que se les ha asociado y en su utilidad para el diagnóstico y el tratamiento de estas entidades

Clasificación de las  Vasculitis
Los intentos de clasificación de todas entidades han sido numerosos. La mayoría se han basado en el tamaño de los vasos; así, la de Fauci contempla criterios clínicos y ha sido una de las más utilizadas. En 1990, el Colegio Americano de Reumatología desarrolló un sistema de clasificación basado en la sensibilidad y especificidad de los datos de pacientes que presentaban formas bien definidas de las distintas vasculitis (10). Esta clasificación es útil desde el punto de vista epidemiológico y para estandarizar grupos de pacientes, pero no supone una gran ayuda para que el clínico pueda hacer un diagnóstico preciso en un paciente, sobre todo en los estadios iniciales de la enfermedad. En 1994, se reunió un comité de expertos formado por clínicos y patólogos en la Reunión Internacional de Consenso de Chapel Hill con el objetivo de acordar una nomenclatura para las vasculitis sistémicas (11). El motivo de aquella reunión, fue tratar de estandarizar las definiciones y los términos diagnósticos que hasta entonces se venían aplicando a las vasculitis. La clasificación surgida de esta reunión Cuadro 2, aporta algunas novedades como el establecimiento de la poliangeítis microscópica como una entidad distinta de la panarteritis nodosa clásica, o el abandono del término vasculitis por hipersensibilidad(12). Aunque para algunos autores esta clasificación ha reducido la confusión sobre la nomenclatura, otros han encontrado puntos controvertidos como la definición de la poliangeitis microscópica.

La incorporación de la presencia de los ANCA a los criterios de clasificación podría ser de utilidad para la diferenciación de las vasculitis sistémicas de pequeños vasos (13,14).
Una encuesta realizada a un panel internacional de expertos reflejò que existe controversia en relaciòn al uso de los Criterios ACR y las definiciones de Chapel Hill. Recientemente, La liga Europea contra el reumatismo (EULAR) en un consenso de expertos, considerò reevaluar los criterios de definición, diagnòstico y clasificaciòn. (16).

Papel de los Autoanticuerpo en laPatogenesis de las  Vasculitis
Anticuerpos anticitoplasma neutrófilo
Los ANCA son anticuerpos dirigidos contra antígenos citoplasmáticos de neutrófilos y monolitos de origen humano. Mediante técnicas de inmunofluorescencia indirecta se -obtienen fundamentalmente dos patrones: uno citoplasmático c-ANCA y otro perinuclear p-ANCA (4,17-18). El antígeno responsable de los c-ANCA es una proteasa de 29-kD, conocida como proteinasa-3 que se encuentra en los gránulos azurófilos de los neutrófilos (19). El antígeno principal de los p-ANCA es la mieloperoxidasa, una enzima lisosomal que se encuentra también en los gránulos azurófilos de los neutrófilos (20-21).
Los c-ANCA están estrechamente relacionados con la granulomatosis de Wegener. En la forma clásica de la enfermedad definida como afectación inflamatoria del tracto respiratorio y glomerulonefritis, los c-ANCA están presentes en un 90% de pacientes (22); en las formas limitadas de granulomatosis de Wegener (sin afectación renal) suelen aparecer en un 65-70% (22,23). La asociación de los p-ANCA y enfermedad no es tan clara. Aparecen con más frecuencia en vasculitis sistémicas distintas de la granulomatosis de Wegener, en el síndrome de Goodpasture, en la poliangeítis microscópica y en glomerulonefritis necrotizantes idiopáticas.
Recientemente han sido descriptos en la artritis reumatoidea estrechamente asociados a la presencia de nefropatía y enfermedad grave (24) .
Las caracterìsticas funcionales de los ANCA han sido estudiadas en diferentes modelos in vivo e in vitro, dando evidencia creciente de su patogenicidad (25). Los ANCA se unen a los neutròfilos y a las células endoteliales teniendo efectos diferentes pero sinèrgicos en ambos tipos de células. Los ANCA se unen a la proteinasa 3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO) unida a la membrana en los neutròfilos (25,26). De esta interacción con los ANCA resulta la activaciòn y finalmente el aumento de superòxidos citotòxicos y proteasas sèricas como PR3 (25-31). La MPO/PR3 unida a la membrana se expresa contitutivamente por los neutròfilos y puede incrementarse por citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y el interferòn-γ (IFN-γ) ( 26,27,32,33,34) . La activaciòn y degradaciòn de los neutròfilos tambièn incrementa la adhesión a las células endoteliales con un aumento en la expresión de MPO/PR3 en la membrana (35,36) . En consecuencia, la degranulaciòn ocurre en estrecho contacto con el endotelio vascular resultando de daño vasculìtico. Actualmente, existe discusión acerca del papel de los mediadores citotòxicos en el daño endotelial. Un estudio reciente realizado por Lu et al. (37) sugiere que las proteasas sèricas ( como PR3 y la elastasa) son más importantes que los radicales superòxidos en mediar el daño citotóxico. Los autores demostraron in vitro que el daño en la célula endotelial no pudo ser inhibido por el bloqueo del incremento de los superòxidos. Sin embargo, la inhibición de las proteasas sèricas condujo a menor daño de la célula endotelial. Por lo tanto, el incremento de proteasas inducido por los ANCA parece ser el factor más importante en el daño vasculìtico. No obstante, un incremento de especies de oxìgeno reactivo aumenta la actividad de las proteasas sèricas por inactivar la α1 antitripsina , que es un inhibidor potente de PR3 (38,39).
La unión de los ANCA a la célula endotelial puede ocurrir puede ocurrir vìa PR3/MPO que actùan como cofactores o vìa receptores Fc, pero el mecanismo exacto permanece controvertido (31,40,41) . La interacción de los ANCA con la célula endotelial aumenta la expresión de las moléculas de adhesión y promueven la adhesión de los neutròfilos a èsta, conduciendo a la transmigraciòn y el daño (35,42,43 ) .
Además de los modelos experimentales in vitro, la patogenicidad de los ANCA ha sido investigada en modelos animales. Si bien los modelos animales han demostrado la patogenicidad de los ANCA-MPO, similares estudios no han sido tan exitosos para el ANCA-PR3.
Un reciente estudio realizado por Primo et al. mostrò respuestas inmunes inducidas por anti-PR3 en glomerulonefritis proliferativa necrotizante pauciiunme( GPNP) en ratones predispuestos a autoinmunidad , demostrando que las respuestas inmunes PR3 pueden causar vasculitis y GPNP(44). En resumen, podrìamos concluir que existe en la actualidad evidencia en estudios in vitro e in vivo que los ANCA son patogènicos.
En los ùltimos años, el expectro de los subtipos de ANCA se ha expandido y otros autoantìgenos reconocidos por ANCA han sido encontrados (45) . Recientes estudios han sugerido una nueva hipótesis en la inducción de los ANCA por respuestas inmunes contra bacterias Gram positivas y negativas. Pendergraft et al. investigaron el rol de pèptidos complementarios en la granulomatosis de Wegener e hipotetizaron que la respuesta inmune es dirigida contra proteìnas complementarias del PR3 ( PR3 c) y que los anticuerpos anti-PR3 intervienen durante una respuesta secundaria antiidiotìpica(46). Acorde a esta hipótesis, los anticuerpos que forman una respuesta inmune humoral contra PR3c pueden servir como blanco antigènico para una respuesta inmune secundaria.
Recientemente, Kain et al. reportaron el descubrimiento de anticuerpos contra la proteìna de membrana lisosomal 2 (LAMP-2) en GPNP asociada a vasculitis asociada a ANCA(45). Ellos mostraron evidencia en estudios in vivo e in vitro de la relevancia de estos anticuerpos en la patogénesis de la enfermedad unida a agentes infecciosos.
Los anticuerpos anti-LAMP2 fueron solamente encontrados en pacientes con GPNP activa asociada a ANCA. Por otra parte, estos anticuerpos tambièn fueron detectados en algunos pacientes con GPNP ANCA-PR3 y MPO negativos.. El anti LAMP-2 reacciona en forma cruzada con la FimH , que es una parte de las fimbrias de los patógenos Gram negativos. Asì, la inmunización con FimH puede conducir al desarrollo de GPNP en ratas. Estos resultados sugieren que la GPNP asociada a vasculitis ANCA positivo puede ser desencadenada por una infección bacteriana conduciendo una respuesta inmune a un nuevo autoantìgeno no identificado. Sin embargo, otros autores han descripto el desarrollo y las recaìdas de las vasculitis ANCA asociadas a bacterias Gram positivas como el S. aureus y no con bacterias Gram negativas( 47,48). Estos hallazgos necesitan ser confirmados en estudios futuros.
Otro de los autoantìgenos reconocidos es la elastasa neutròfila humana (HNE) que pertenece a la familia de las quimotripsinas de proteasas sèricas (49). Los ANCA con especificidad a HNE son detectados muy raramente en pacientes con vasculitis y pueden ser de utilidad en diagnòstico de vasculitis asociada ANCA inducida por drogas, como coacìna y las drogas antitiroideas (50,51).
Recientes estudios tambièn han sugerido que el sistema del complemento estarìa comprometido en la patogénesis de la enfermedad. (52-54) Algunos han demostrado que los radicales de oxigeno y de MPO aumentan por la degranulaciòn de neutròfilos que activan los factores del complemento C3 y C5 (55,56). Por otra parte, Xiao et al. demostraron que la activaciòn de neutròfilos resulta en la activaciòn del complemento y la generaciòn de C3a.(57).En conclusión, el sistema del complemento serìa un importante mediador cuya activaciòn puede promover inflamación y aumento del daño tisular.
Por otra parte, las células T han sido encontradas dentro de granulomas y otras lesiones presentes en vasculitis asociada a ANCA. (58, 59). En pacientes con enfermedad activa y durante la remisiòn, las células T se encuentran en estado de activaciòn persistente con expansión de células T de memoria y con disminución de células T naive. (60-61).Wilde et al. han demostrado que un subtipo especìfico de células T efectoras de memoria expresan CD134 y GITR( proteìna relacionada al receptor TNF inducida por glucocorticoide) , con un aumento en pacientes con granulomatosis de Wegener.(62). Las células CD134 + se encuentran tambièn en lesiones activas sugiriendo un aumento en la migración a los sitios inflamados.

Anticuerpos anticélula endotelial
enfermedades autoinmunes (66). La incidencia de estos anticuerpos en las vasculitis es muy variable, de un 2% (67) a un 86% (57%) y esto puede reflejar una falsa estandarización en los métodos de detección (68,69).
Algunos experimentos en animales apoyan la idea de que los AACE puedan participar en la producción de glomerulonefritis. La inyección de ACCE dirigidos contra la enzima de conversión de la angiotensina condujo al desarrollo de glomerulonefritis y deposito subepitelial de inmunoglobulinas en conejos (70). La inyección a cobayas de preparado de membrana de células endoteliales cultivadas dio lugar a la aparición de anticuerpos anticélula endotelial y de una glomerulonefritis (71).
Se han sugerido algunos mecanismos por lo que las células endoteliales podrían estar implicadas en la patogenia de las vasculitis. Las células endoteliales vasculares tienen antígenos específicos históricos en su superficie, que podrían actuar como inmútenos potentes en la vasculitis sistemáticas. Así, la interleucina-1, el FNT gamma y la linfotoxina inducen la expresión de las moléculas de adhesión ELAM-1 e ICAM-1 que son importantes para la unión al endotelio de células inflamatorias como leucocitos linfocitos y quizás monocitos. El interferón gamma además, induce la expresión de antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II (DR, DP y DQ) y expresión aumentada de los antígenos de clase (HLA A, B y C). Las células endoteliales se convierten así en células presentadoras de antígeno (72). Los linfocitos T podrían reconocer un antígeno expresado en la superficie de las células endotoidales y activar a los linfocitos B para la producción de anticuerpos. El anticuerpo se uniría a la célula endotelial iniciando así el daño, la activación del complemento y la formación de complejos de ataque de la membrana. Los linfocitos activados por el contacto inicial con el antígeno podrían producir citoquinas, las cuales, a través de las moléculas de adhesión que inducen conducirían a la acumulación de células inflamatorias capaces de cruzar el endotelio y de producir inflamación y lesión tisular (73). Todos estos datos sugieren una participación importante de los AACE en el daño vascular mediante el reclutamiento de leucocitos al lugar de la inflamación, facilitar su adherencia a la superficie endotoidal y finalmente activarlos mediante diversas citocinas. Sin embargo, también cabe la posibilidad de que estos anticuerpos sean el resultado del daño endotelial producido por un proceso vasculítico desconocido.

Anticuerpos antifosfolípidos
Se denomina síndrome de Hughes (síndrome antifosfolípido) a la asociación de trombosis arteriales y/o venosas, perdidas fetales recurrentes y/o trombocitopenia en presencia de anticuerpos antifosfolípido. Los marcadores serológicos de este síndrome son los anticuerpos anticardiolipina y el anticoagulante lúpico. La histología de la lesión vascular no muestra cambios inflamatorios sino trombóticos. Este aspecto es muy importante respecto a la terapéutica ya que debe tratarse con anticoagulación y no con esteroides u otros inmunosupresesores.
La asociación entre vasculitis y síndrome antifosfolípido ha sido descripta por varios autores (74-78). Más aùn, algunos de los síntomas relacionados con la presencia de anticuerpos antifosfolípido forman parte también del espectro clínico de algunas vasculitis(79) . Ese es el caso del las oclusiones arteriales, trombosis venosas, ulceras de extremidades inferiores, lívedo reticularis y trombocitopenia. Esta asociación podría explicarse por diversos mecanismos. En primer lugar, el daño causado en la célula endotoidal en aquellas vasculitis medianas por inmunocomplejos, podría traer como consecuencia la exposición de fosfolípidos aniónicos que permitirían la unión de estos con los anticuerpos antifosfolípidos (74,80,81) . Estos anticuerpos podrían unirse directamente o a través de la β2-glucoproteína I (82). Los AACE podrían jugar también un papel en esta asociación. Así, Vismara, et al,(83) encontraron una reactividad cruzada entre los AACE y los anticuerpos anticardiolipina en los pacientes con LES, fenómeno que también ha sido detectado por nuestro grupo(84). Este dato sugiere que los anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos de carga negativa podrían ser parte de los AACE y que pudieran provocar los fenómenos tromboticos del síndrome antifosfolípido por interacción con las células endoteliales.
VALOR DIAGNOSTICO y PRONOSTICO DE LOS ANCA
Los estudios iniciales sobre el valor diagnóstico de los ANCA le atribuían una sensibilidad y especificidad muy alta debido a que fueron realizados en casos bien definidos y confirmados por biopsia de granulomatosis de Wegener. Estos estudios sugerían que los ANCA eran marcadores útiles en pacientes ya diagnosticados de granulomatosis de Wegener pero no establecían su verdadero valor diagnóstico. Posteriormente, diferentes grupos han intentando establecer un valor de predicción positivo para los ANCA con el fin de evitar el sesgo que una preselección de enfermos supone. Davenport et al, (85) demostraron un valor de predicción positivo para los ANCA de un 40% para un grupo de pacientes con granulomatosis de Wegener o poliangeítis microscópica. Para otros autores el valor sería del 26.9% (38%para los c-ANCA y 20%para los p-ANCA) en un grupo de pacientes con diferentes vasculitis (86). En este estudio se identificaron otros factores que influían sobre el valor predictivo de los ANCA como eran el patrón en la inmunofluorescencia, el título, la especificidad antimieloperoxidasa y el que estuvieran o no asociados a la presencia de anticuerpo s antinucleares. Así, la confirmación de la especificidad de los p-ANCA como antimieloperoxidasa aumentaba el valor pronóstico de un 20% a un 66% y el valor predictivo de los ANCA, en ausencia de anticuerpos antinucleares, era del 90 %.
En la artritis reumatoide, como hemos comentado previamente, parecen ser un marcador de enfermedad más severa con una mayor frecuencia de enfermedad pulmonar y vasculitis asociada (87).
La determinación de ANCA debe hacerse en todos aquellos pacientes en los que se sospeche una granulomatosis de Wegener u otra vasculitis relacionada con ellos. Sin embargo, esta determinación no debería nunca sustituir a una historia clínica y un examen físico adecuados y al uso de otras pruebas serológicas, radiológicas o histológicas. Un título alto de c-ANCA, en un paciente con síntomas compatibles con granulomatosis de Wegener apoya este diagnóstico o el de otra vasculitis estrechamente relacionada; sin embargo, la negatividad de una prueba de ANCA no excluye el diagnóstico de estas enfermedades (88). Por el contrario, una prueba para ANCA positiva, sin evidencias clínica de granulomatosis de Wegener puede representar un falso positivo y es obligado un amplio diagnóstico diferencial ya que estos anticuerpos pueden estar presentes en otras enfermedades como las del tejido conectivo, neoplasias o infecciones.
Con respecto a la monitorización de los pacientes con granulomatosis de Wegener debe incluirse la determinación de los ANCA pero sus resultados deben ser tomados con precaución. Los títulos de estos autoanticuerpos pueden fluctuar y aunque a veces estas fluctuaciones pueden correlacionarse con la actividad de la enfermedad, en otras ocasiones pacientes que presentan una remisión clínica incluso durante años siguen manteniendo títulos altos de ANCA (89). Respecto a si se debe tratar a un paciente en remisión clínica, por presentar un título elevado de ANCA, no hay acuerdo unánime entre los investigadores, pero la mayoría de ellos aconsejan que, en ausencia de reactivación de la situación clínica o aparición de nuevos datos patológicos en las exploraciones complementarias (análisis de orina, radiología, tomografía computarizada, etc.) no debe instaurarse tratamiento. La recomendación en estos casos es vigilar cuidadosamente al paciente y monitorizar estrechamente aquellos datos que indican reactivación del proceso (90,91).
No hay evidencias que justifiquen el uso de la determinación de ANCA para monitorizar la actividad de otras enfermedades autoinmunes, incluida la artritis reumatoide (92)
En conclusión, a pesar del papel patogènico y diagnòstico de los ANCA en las vasculitis sistèmicas , numerosas preguntas todavía permancen sin respuesta , que seràn evaluadas en futuros estudios.


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