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TRABAJO DE REVISION

Hipertensión Arterial en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2

Arterial Hypertension in patients with Type 2 Diabetes Mellitus

Mario Bendersky * Ramiro Sánchez **

Revista Facultad de Ciencias Medicas 2013; 70(2):83-90

* Profesor de Farmacología Aplicada, HNC, UNC, Director Master Hipertensión Universidad Católica de Córdoba/Damic-Fundación Rusculleda, Jefe Unidad Hipertensión Arterial Instituto Modelo de Cardiología Córdoba
** Profesor de Medicina Interna de la Universidad Favaloro; Presidente de la Soc LatinoAmericana de); Hipertension Arterial (LASH Jefe de la Unidad Metabolica e Hipertension Arterial, Fundación Favaloro.
 

Introducción
La hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular muy prevalente en el mundo, y especialmente abrumador en los países de bajos y medianos ingresos. Informes recientes de la OMS¹ y del Banco Mundial² destacan la importancia de las enfermedades crónicas tales como la hipertensión, como obstáculo al logro de un buen estado de salud. Se debe agregar que, para la mayoría de los países de bajos y medianos ingresos, estrategias deficientes de la atención primaria de la salud son obstáculos mayores par el logro del control de la presión arterial³. Es más, la epidemiología de la hipertensión y enfermedades relacionadas, los recursos y las prioridades de salud, el estado socioeconómico de la población, varían considerablemente en diferentes países y en diferentes regiones de países individuales. A causa de esto, los documentos de la Organización Mundial de la Salud – Sociedad Internacional de Hipertensión⁴ y de la Sociedad Europea de Hipertensión – Sociedad Europea de Cardiología⁵ recomiendan el desarrollo de pautas locales que tengan en cuenta estas condiciones.

Epidemiología
Prevalencia
La diabetes mellitus y la hipertensión frecuentemente están asociadas, aumentando así su efecto negativo sobre el sistema cardiovascular^6,7. Más del 80% de la carga mundial atribuida a estas enfermedades son en países de bajos y medianos ingresos. En Latinoamérica, el 13% de las muertes y el 5,1% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) pueden ser atribuidos a la hipertensión ¹. La prevalencia ajustada para la edad de la hipertensión en la población adulta general en diferentes países de Latinoamérica (encuestas nacionales o muestreos sistemáticos aleatorizados) varía del 26 al 42%^6-9. En las poblaciones diabéticas, la prevalencia de la hipertensión es 1,5 a 3 veces mayor que en no diabéticos de la misma franja etaria. En la diabetes tipo 2, la hipertensión puede ya estar presente en el momento del diagnóstico o inclusive puede preceder a la hiperglicemia evidente⁶.
Tabla 1

Características Clínicas
Definición:
La hipertensión establecida es una condición médica que implica un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y disminución de la función de diferentes órganos en la cual la presión arterial está crónicamente elevada por encima de valores considerados óptimos o normales. La hipertensión frecuentemente está asociada con comorbilidades tales como diabetes mellitus, coronariopatía, insuficiencia cardiaca crónica, ACV, AIT, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal crónica. La hipertensión persistente es considerada uno de los factores de riesgo para ACV, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca y aneurisma arterial, y es una de las principales causas de insuficiencia renal crónica y diálisis. Incluso una moderada elevación de la presión arterial conlleva una disminución de la expectativa de vida. Cuando la presión arterial está marcadamente elevada (presión arterial media 50% o más por encima del promedio) la expectativa de vida se disminuye en 30 a 40%, a menos que la hipertensión sea tratada adecuadamente¹.

Clasificación de Presión Arterial:
Luego de considerar las clasificaciones propuestas por el Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada¹⁰ las Pautas Europeas Para el Manejo de la Hipertensión 2007⁵, y el anterior Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial⁹, se decidió, como se muestra en el Cuadro siguiente, mantener el concepto de que la hipertensión se diagnostica cuando la presión arterial es ≥140/90 mmHg. Por encima de este valor, se puede dividir a la hipertensión en grado 1, 2 o 3. Esta clasificación también se aplica a la hipertensión sistólica aislada, que debe ser diagnosticada y tratada sobre todo en los pacientes mayores.
Cuadro 1

Teniendo en cuenta que la presión arterial es una variable continua, y que a mayores cifras tensionales mayor es el riesgo cardiovascular^11,12, se decidió que los sujetos con PA entre 120/80 y 129/84 pueden ser considerados presión normal, mientras que los que tienen cifras entre 130/85 y 139/89 son considerados presión arterial normal alta. Los valores de presión arterial menores de 120/80 son considerados valores óptimos. La Hipertensión Resistente o Refractaria al Tratamiento es cuando la presión arterial se mantiene por encima de los valores fijados como objetivo a pesar de la institución de tratamiento no farmacológico y farmacológico incluyendo dosis plenas de tres o más medicamentos, uno de los cuales es un diurético. Estos pacientes deben ser remitidos a un especialista o a un centro de hipertensión porque este tipo de hipertensión frecuentemente está asociado con daño subclínico de órganos blanco, y tiene un mayor riesgo cardiovascular¹².

Hipertensión de la bata blanca: también llamada Hipertensión Aislada del Consultorio, es la condición en la cual la presión arterial medida en el consultorio está constantemente en el rango de hipertension, mientras que los valores medios de presión ambulatoria de 24hs (MAPA)¹³ o domiciliarios¹⁴ siempre están en rango normotenso. Su prevalencia es de alrededor del 10%. Su riesgo general no está claramente establecido¹⁵ pero parece estar asociada con más anormalidades cardiacas, renales y metabólicas funcionales y/o estructurales que la plena normotensión^16,17.

Hipertensión Oculta o Enmascarada: Representa la condición contraria a la hipertensión de la bata blanca, es decir que los sujetos tienen cifras tensionales normales en el consultorio mientras que los valores medios de MAPA o los valores domiciliarios están en rango hipertenso. Se encuentra en uno de cada 7 a 8 sujetos con valores normales en el consultorio¹⁸. El riesgo cardiovascular en estos pacientes parece ser similar al de los hipertensos establecidos^19,20. Por ende, se debe tener cuidado para evitar que estos sujetos no sean diagnosticados, usando MAPA o mediciones domiciliarias de la PA²¹.

Hipertensión Sistólica Aislada: Es la presión arterial sistólica constantemente ≥140 mmHg con presión arterial diastólica < 90 mm Hg. Como la PAS tiende a subir con la edad, la prevalencia de la hipertensión sistólica aumenta con la edad, y por encima de los 60 años de edad representa una forma común de hipertensión. Se ha acumulado evidencia impresionante acerca de la importancia de la PAS como factor de riesgo mayor para las enfermedades cardiovasculares²².

Estratificación de Riesgos:
Para estratificar el riesgo cardiovascular total, se debe tener en cuenta una serie de factores de riesgo, la presencia de daño de órganos blanco, y de otras condiciones o resultados clínicos previos o concomitantes (Cuadro 2) asociados con la presión arterial, .

Entre los factores de riesgo tradicionales, las condiciones socio-económicas deben recibir atención especial en Latinoamérica. Del mismo modo se debe hacer énfasis en el bajo nivel de educación, a causa del alto porcentaje de población nativa con bajas oportunidades de obtener una educación adecuada.

Evaluación Diagnóstica del Sujeto Hipertenso
El periodo de tiempo requerido para la evaluación inicial de un paciente hipertenso es de por lo menos 30 minutos. Los objetivos principales del diagnóstico se dirigen a:
1. Confirmar la existencia de cifras elevadas de presión arterial
2. Determinar el grado de hipertensión y la existencia de daño de órganos blanco
3. Evaluar la presencia de comorbilidades
4. Identificar tratamientos previamente recibidos o en uso actual
5. Cuantificar el riesgo global incluyendo sus componentes sociales
6. Diagnosticar o descartar posibles causas de hipertensión secundaria.

Las mediciones de la presión arterial deben ser realizadas de acuerdo con las recomendaciones de la American Heart Association, en dos posiciones diferentes (sentado y de pie), para poder descubrir una posible hipotensión ortostática (disminución de más de 20 mmHg en la sistólica y/o 10 mmHg en la diastólica), especialmente frecuente en los pacientes mayores¹⁹. Cuando los valores de PAS y PAD corresponden a grados diferentes, se debe usar el grado mayor para definir la hipertensión de ese paciente.

Las mediciones domiciliarias de la presión arterial, realizadas por personal entrenado con un esfigmomanómetro de mercurio, o preferiblemente un aparato automático o semiautomático validado, son una herramienta importante para el control y el seguimiento de los pacientes hipertensos. Los valores altos normales son similares para la PA domiciliaria y para el MAPA diurno, es decir 135/85 mmHg ¹⁷.

Pruebas de Laboratorio: Los principales objetivos son detectar otros factores de riesgo cardiovascular, evaluar daños a órganos blanco, e identificar causas secundarias de hipertensión. Siempre debe realizarse en la primera visita un hemograma, glicemia en ayunas, urea, creatinina sérica y en orina, electrolitos, ácido úrico, colesterol total, HDL y LDL, triglicéridos, pruebas de funcionalidad hepática, T3, T4 y TSH, además de una orina completa, estimación de intensidad de filtración glomerular (de la creatinina sérica con la fórmula MDRD) y un electrocardiograma.

Exámenes recomendados: Se recomienda ecografía y Doppler vascular, cardiaco y renal para evaluar la masa ventricular izquierda y para identificar ateromatosis subclínica en los diferentes territorios vasculares, estenosis de arterias renales o alteraciones renales. La medición de la velocidad de la onda de pulso es útil para evaluar la rigidez de arterias grandes. Se recomienda con énfasis una microalbuminuria (en una muestra de orina de 24 horas o como relación albúmina/creatinina).

Medición Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) ²³: Este método, que no reemplaza a las mediciones convencionales da más información detallada acerca de los valores promedios de día y de noche durante 24 horas. Los valores medios de 24h están más cercanamente relacionados con el daño de órganos blanco y los resultados que los valores en consultorio. MAPA está indicado cuando:
- se sospecha una hipertensión de la bata blanca
- se sospecha una hipertensión enmascarada u oculta
- la presión arterial es normal, pero acompaña un alto riesgo total
- es deseable la evaluación del perfil de PA de 24h (dipping, non-dipping, etc.)
- se sospecha una hipertensión refractaria
- se busca eventos episódicos de hipotensión o de hipertensión
- progresa el daño de órganos blanco o no regresa a pesar de un aparente buen control de la PA


Tratamiento de la HTA en pacientes diabéticos
Conceptos generales
 

Se calcula que por cada 10 mmHg de reducción de la TAS, hay un 15% de reducción de las complicaciones micro y macrovasculares y con una reducción de 20 mmHg de TAS disminuye un 47% el riesgo de insuficiencia renal.
El paciente con DBT tipo 2, tiene un riesgo de enfermedad CV y cerebrovascular incrementado. Por lo tanto se debe iniciar tratamiento cuando las cifras tensionales sean > 130/80 mmHg. Se recomienda llevarlo a metas en forma rápida ,en un tiempo menor a tres meses.
El impacto de bajar TAS es mayor, y es la TA más difícil de controlar, de allí que nuestro principal objetivo será el control sistólico.^1-9

• Para prevención de daño en el cerebro, retina y riñón: cuanto más baja la TA, mejor.
• Para la prevención de cardiopatías: hay curva J debajo de 130 mmHg de TAS, y debajo de 70 mmHg de TAD, sobre todo en hipertensos diabéticos coronarios
El objetivo tensional en DBT 2^1-9
En la enorme mayoría de los pacientes se recomienda llegar debajo de TAS 140 mmHg; lo más cercano posible a valores de 130/80 mmHg.
El beneficio debajo de TAS 130 es solo para ACV, no para cardiopatía isquémica.
El beneficio debajo de TAS 120 no está demostrado.
En los diabéticos de reciente diagnóstico la meta tensional debiera ser estricta.
En diabéticos de mayor tiempo de evolución que ya presentan daño de órgano blanco y comorbilidades, el objetivo debe ser más flexible para evitar daños por un tratamiento demasiado estricto.
Evitar la hipoperfusión coronaria y los trastornos hipostáticos, en especial en la población de pacientes más frágiles (DBT 2 + edad avanzada + enfermedad coronaria).
Cuadro 3
 

Las medidas no farmacológicas
 

Plan alimentario ^1-9
 

Las comidas deben repartirse en 3-4/d y al menos 2 colaciones, dependiendo del esquema de vida y del tratamiento antidiabético del paciente.

Hidratos de carbono: deben ocupar 55-60% de las calorías ingeridas, sobre todo HC complejos (vegetales, frutas y granos). Los edulcorantes se permiten, pero con bajo Na.
Proteinas: 0.8-1 g/kg, prefiriendo las de origen animal, pero los cereales y legumbres también, por las fibras.
Fibras: 30 g/d preferentemente solubles.
Grasas: no más del 30% del total ingerido; saturadas <10% (lácteos), poliinsaturadas 10% (aceites vegetales, frutas secas, pescados) y monoinsaturados >10% (pollo, aceitunas, palta).
Na: 4-6 g ClNa. Esto se logra evitando agregar sal en los momentos de cocción, y comer menos alimentos muy ricos en sal (fiambres crudos) y enlatados, que usan sal como conservantes. Cuidar la ingesta de sodio del agua para la hidratación. Las sales modificadas, con menos sodio y más potasio, son útiles, pero hay que regular la cantidad total.
 

Calcio: cuidar la cantidad de Ca está recomendado especialmente en dietas hipocalóricas. Hay drogas que interfieren la absorción de Ca.
Potasio: las necesidades se suplen con frutas y verduras.
Cafeina: Hasta 2 pocillos de café por día están permitidos.
Alcohol: la cantidad de alcohol ingerido tiene relación directa con la TA, y el alcohol reduce el efecto de algunos antihipertensivos; el máximo permitido es 30 g/d en hombres y 15 g/d en mujeres, pues absorben mucho más.
Actividad física: En este grupo de pacientes, el sedentarismo está relacionado y es fuerte predictor de mortalidad CV,en forma independiente de la TA y otros factores de riesgo.
La intensidad del ejercicio se debe adaptar a la condición clínica del paciente. Para esfuerzos leves, que no excedan un 60% de consumo de Oxigeno (caminar,etc) una evaluación clínica es suficiente. Para esfuerzos mayores hay que evaluar la posibilidad de complicaciones diabéticas.
Atención especial sobre enf cardíacas silentes o compensadas en reposo, retinopatía proliferativa, neuropatía incipiente, enf arterial periférica,neuropatía autonómica, y osteoartropatías, sobre todo de miembros inferiores, por posibles lesiones en los piés.
Se debe diseñar un programa de ejercicios aeróbicos moderados, 3-4 veces/semana, de al menos 30 min cada vez, precedidos de algunos minutos de calentamiento y seguidos de algunos minutos de relajación.
Se recomienda usar ropa cómoda sobre todo en los piés, y autocontrol glucémico pre y post ejercicio para prevenir hipoglucemias y motivar al paciente sobre la importancia del ejercicio sobre el control glucémico.
El ejercicio intenso está contraindicado si hay retinopatía proliferativa, neuropatía o neuropatía clínicas

Tratamiento farmacológico
 

Los beneficios de reducir la TA en diabéticos se probó fehacientemente en los estudios HOT y UKPDS^24-26, entre otros. Los pacientes diabéticos pueden requerir tratamiento mas intenso que los no diabéticos para lograr los mismos niveles tensionales. Por ello, los diabéticos necesitarán, en la mayoría de los casos, además de las medidas no farmacológicas, una combinación de drogas, para llegar a las metas tensionales, lo antes posible.
Las metas tensionales para lograr una protección cardio y cerebrovascular óptima ha sido motivo de debate. En el pasado reciente se recomendó una TA < 130/80 mmHg, pero nuevos resultados de estudios randomizados demostraron que el control tan exigente impactaba sobre la incidencia de ACV, pero no de enf coronaria, que hasta en algunos casos, mostró mayor incidencia sobre todo si la TAS < 120 mmHg. En conclusión,se debería recomendar una TAS entre 130 y 140 mmHg, lo mas cercana a 130 (estudios Accord y Advance), TA que parece segura y puede ser mas efectiva en reducir o prevenir microalbuminuria.^30-32
Como meta diastólica, los estudios permiten concluir que debemos lograr valores entre 80 y 85 mmHg.
En diabéticos con disfunción renal, en especial con albuminuria, se sugirió TA aún menor, pero el análisis de los estudios de investigación no avalan dicha indicación, de allí que se sugiera en ese grupo de pacientes, metas tensionales similares a las de todos los diabéticos.
Dado que los cinco grupos terapéuticos (diuréticos, bloqueantes beta, IECA, ARA II y Ant Ca) han demostrado eficacia no solo antihipertensiva sino también preventiva cardio y cerebrovascular, todos ellos pieden considerarse de primera elección en hipertensos diabéticos.
Si se opta por iniciar el tratamiento con monofármaco, se prefieren bloqueantes del SRA (IECA o ARA II), fundamentalmente por su efecto nefroprotector. Los ARA II son mejor tolerados.
Los antagonistas del sistema renina - angiotensina han demostrado, más allá de la eficacia hipotensora, efectos nefroprotectores y antiproteinúricos. Por vasodilatación eferente reducen la presión glomerular y poseen acciones antiproliferativas mesangiales y vasculares. Los antagonistas de los receptores AT1 (sartanes) como Irbesartán y Losartán (estudios IRMA II, IDNT y RENAAL) ^32-34 y Telmisartan (estudios DETAIL Y AMADEO)^30,31 han probado en grandes estudios una especial capacidad nefroprotectora, probablemente por su efecto sobre el SRA tisular renal, por lo que son una indicación formal en pacientes con nefropatía diabética.
En distintos estudios los bloqueantes del SRA demostraron además reducir los casos nuevos de diabetes, sugiriendo un rol del SRA en la génesis de la patología
Las entidades regulatorias (FDA y EMEA) para los pacientes de alto riesgo vascular (por ejemplo los hipertensos diabéticos) sugieren como IECA ramipril, y como ARA II telmisartan, basados en los estudios HOPE y ONTARGET ³⁸.
Los fármacos antirreninas son efectivos antihipertensivos, con buena tolerancia, aunque no tenemos evidencias de efectos preventivos de eventos cardio ni cerebrovasculares.
Se elegirán fármacos de acción prolongada que cubran 24 hs, para poder administrarlos en monodosis, lo que aumenta la adherencia al tratamiento.
Llegar al control de la TA es difícil. Aún en estudios de investigación, el nivel de pacientes diabeticos normotensos, o sea bien controlados, es bajo (alrededor de 30%). Se deben hacer esfuerzos en lograr la normotensión, la medida más efectiva para protección cardio y cerebrovascular. O sea que en la mayoría de los pacientes se necesitan asociar dos o mas drogas para lograr las metas, si la PAS/PAD pretratamiento es superior a 160 y/o 100 mmHg se puede comenzar con una asociación fija de fármacos, y se aconseja que uno de los componentes de la asociación sea un IECA o ARA II. El otro componente de la asociación puede ser un AC dihidropiridinico de acción prolongada o una tiazida.
Una asociación muy atractiva es la de dos grupos de drogas que se sinergizan en su efecto antihipertensivo, pero además tienen claros efectos protectores vasculares, y reducción de la presión central, como es la asociación de un IECA o un ARA II más un bloqueante de los canales de calcio DHP de acción prolongada. Está demostrado que la asociación reduce los edemas por dihidropiridinas, mejorando la tolerancia de los pacientes.
Si se necesitan 3 fármacos se preferirá IECA o ARA II + AC + tiazida.
Dentro de los diuréticos tiazídicos o simil tiazidas, clortalidona tiene mayor vida media y potencia, e indapamida menos efectos adversos metabólicos.
En pacientes con filtrado glomerular <30 mL/min , el diurético tiazídico debería ser reemplazado por un diurético de asa en dosis adecuadas (Ej: furosemida 2 veces/d).
Al asociar fármacos se recomienda elegir aquellas asociaciones cuyos componentes cubran 24 hs de acción.
La asociación IECA + ARA II sinergiza efectos antiproteinuricos aunque no ha demostrado efectos preventivos de eventos CV, por lo tanto se recomienda su uso por especialistas (nefrólogo) con un seguimiento estricto del K+, Cr y de la PA.^39-41
En los pacientes con compromiso renal y/o cardíaco, es posible obtener mejoría en la proteinuria y en la función cardíaca con la utilización de antialdosterónicos.
Diuréticos y BB (atenolol) empeoran la resistencia a la insulina y el control glucémico, sobre todo si se asocian, evitar ésta asociación en hipertensos diabéticos .
Si están indicados BB, (cardiopatía isquémica, ins cardíaca, arritmias, etc) parece razonable que los BB con acción vasodilatadora serían una opción a tener en cuenta, a pesar de no contar con evidencias preventivas suficientes en HTA.
Los bloqueantes alfa mejoran la resistencia a la insulina, podrían asociarse, aunque no se recomiendan como monoterapia, pues el efecto preventivo de nuevas IC es menor que otros grupos terapéuticos; son recomendables en los pacientes con síntomas prostáticos.
En los pacientes más complejos, aquellos con disfunción renal y/o cardíaca y proteinuria, e HTA resistente, el manejo tensional y la disfunción cardíaca puede mejorar con el agregado de antialdosterónicos (espironolactona, eplerenona), pero debe haber un estricto control de K y la función renal.⁴²


RECOMENDACIONES PARA HIPERTENSOS DIABETICOS EN CONDICIONES ESPECIALES¹
- IAM Y/O DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA: Bloqueo del SRAA y BB, probablemente un Antialdosterónico.
- PACIENTES > 65 años CON HTA SISTOLICA AISLADA: ACa++, diuréticos ó ARA II.
- PACIENTES CON ANGINA DE PECHO: ACa++ ó BB en general asociados.
- PACIENTES CON Enf Renal Cronica : preferiblemente bloqueo del SRAA por su efecto nefroprotector.
- PACIENTES CON Enf Arterial Periferica: preferiblemente uso de BCCa++.
- PACIENTES CON FA PERMANENTE: preferiblemente BB ó ACa++ NDH son útiles para el control de la frecuencia cardiaca.
- PACIENTES CON HVI: preferir el uso de IECAs, ARA II o ACa++.
- PACIENTES CON HBP: uso de los bloqueantes alfa.

 

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