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     2013  Volumen 70 n° 2

 

 

 

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TRABAJO ORIGINAL

 

Efecto de la altitud sobre el peso al nacer y eventos perinatales adversos en dos poblaciones argentinas
Effect of high altitude on birth weight and adverse perinatal outcomes in two argentine populations


Carlos Grandi1, José Dipierri2, Guillermo Luchtenberg1, Angélica Moresco3, Emma Alfaro4

Revista Facultad de Ciencias Medicas 2013; 70(2):55-62

 

1. Unidad Epidemiología Perinatal y Bioestadística. Maternidad Sardá, Buenos Aires.
2. Cátedra de Antropología Biológica I. Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales. Universidad Nacional de Jujuy, Argentina.
3..Becaria "Ramón Carrillo - Arturo Oñativia", Ministerio de Salud, Argentina. Maternidad Sardá, Buenos Aires, Argentina.
4. Universidad Nacional de Jujuy, CONICET
Correspondencia: Carlos Grandi. Unidad Epidemiología Perinatal y Bioestadística, Maternidad Sardá, Buenos Aires, Argentina cgrandi@intramed.net
Financiamiento: este estudio fue parcialmente financiado por una Beca "Ramón Carrillo - Arturo Oñativia", Ministerio de Salud, Argentina (AM)
 

 



 

Introducción

El peso de nacimiento (PN) es a la vez un indicador de crecimiento fetal y de salud individual y poblacional1.Constituye el principal determinante de la mortalidad perinatal e infantil y tiene una fuerte asociación con la salud infantil y del adulto2-3
Resulta de interés la caracterización antropométrica de las poblaciones humanas de altitud en las distintas fases de la ontogénesis, en éste caso a través de la consideración del PN y sus condicionantes fetales y maternos. Refuerzan éste interés los antecedentes bibliográficos que indican que las respuestas biológicas a la hipoxia hipobárica (disminución de la presión parcial de oxigeno), a través de los cambios antropométricos y fisiológicos, no son uniformes entre las poblaciones residentes en diferentes ambientes de altitud4-6 .
La disminución de la saturación del O2 arterial es suficiente para alterar el metabolismo y retrasar el crecimiento celular5,7. La hipoxia hipobárica prenatal es compensada por un aumento del flujo sanguíneo uterino y este fenómeno es más notorio en las mujeres andinas o tibetanas secularmente residentes en estos ambientes que en las de otro origen, europeo o chino, recientemente aclimatadas8-10 .
Se ha intentado explicar la disminución del PN en la altitud (> 2500 msnm) por el ambiente social y nutricionalmente empobrecido asociado a este ambiente extremo y por el estatus económico materno. Sin embargo, la disminución del PN con el aumento de la altitud geográfica ha sido constatada incluso en investigaciones llevadas a cabo en países desarrollados y en regiones de un mismo país con condiciones socioeconómicas similares, donde se pudo verificar que la altitud geográfica “per se”, más que el estatus económico materno, se asociarían a una disminución del PN y una alteración de la forma corporal11. Dado que no todos los niños nacidos de madres con hipertensión arterial presentan un retraso del crecimiento y que esta condición es frecuentemente observada en gestaciones que transcurren por encima de los 2500 msnm, existe evidencia creciente de que la hipoxia sería el factor determinante no solo del retraso del crecimiento intrauterino, sino también de la hipertensión gestacional y de la preeclampsia5,12.
Debido a la localización de la provincia de Jujuy sobre las estribaciones andinas, sus poblaciones se encuentran sometidas al efecto de la altitud geográfica, lo que no ocurre en Buenos Aires, a nivel del mar. Además de la hipoxia hipobárica, los ambientes de altitud imponen a las poblaciones residentes en ellos numerosos factores estresantes: gran amplitud térmica, baja humedad relativa, escaso aporte nutricional y alta radiación cósmica2. Existen antecedentes sobre la disminución del PN con el incremento de la altura geográfica en dos provincias del Noroeste Argentino: Jujuy y Catamarca13-18. Sin embargo, se desconoce el comportamiento de otros indicadores relacionadas con el tamaño alcanzado al momento del nacimiento.
A partir de la comparación interpoblacional de los nacimientos sucedidos en la provincia de Jujuy, distribuidos según un gradiente altitudinal, con los de una población de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires situada al nivel del mar, el objetivo de este estudio fue analizar la variación del PN con la altura geográfica y su asociación con resultados perinatales adversos (entre otros, prematurez, retraso del crecimiento y cesárea).

Métodos
Se trata de un estudio observacional y analítico, de tipo poblacional basado en los datos registrados en el Sistema Informático Perinatal (SIP)19 correspondientes a los nacimientos acaecidos entre 1996 y 2000 en la provincia de Jujuy y en la Maternidad Sardá de Buenos Aires. La provincia de Jujuy se dividió, según la altitud promedio en metros sobre el nivel del mar (msnm), en cuatro regiones ecológicas claramente definidas: Ramal (500 msnm), Valle (1200 msnm), Quebrada (2500 msnm) y Puna (3500 msnm). La Maternidad Sarda está situada a 20 msnm.
Se incluyeron todos los RN vivos de 24 semanas o más de edad gestacional (EG) y más de 500 g de PN. Se excluyeron los nacimientos con falta de información del PN, sexo, edad gestacional, talla y peso materno, los que fueron producto de un embarazo múltiple, presentaban una EG menor a 24 semanas o mayor a 42 semanas y malformaciones congénitas. Los datos se aleatorizaron por medio del programa Excell® realizándose todos los análisis estadísticos con 1000 casos de cada región de Jujuy (total 4000) y 4000 de la Maternidad Sardá.
Variables de resultado:
a) Prematurez (edad gestacional [EG] <37 semanas);
b) PN > 3000 g (indicador de salud recomendado por OPS 20, categoría que debe superar el 85%; para el análisis de riesgo se operacionalizó como <3000 g);
c) PN < 2500 g o Bajo Peso (BP);
d) PN <1500 g o Muy Bajo Peso al Nacimiento (MBP);
e) Pequeño para Edad Gestacional (PEG) (<percentilo 10 de la curva local)21;
f) Restricción del Crecimiento Intrauterino (en inglés Fetal Growth Ratio [FGR]), definida como la razón entre el peso al nacer observado y la media del peso de nacimiento para cada edad gestacional del estándar local 21. Un recién nacido fue clasificado sin restricción del crecimiento si la FGR estaba entre 0.90 – 1.10, con restricción leve: FGR 0.80 - 0.89, moderada: FGR 0.75 – 0.79 (percentilo inferior a 4.3) y severa: FGR < 0.75 (percentilo inferior a 1.7)22-23. El punto de corte para el grupo con restricción del crecimiento (<0.90) es aproximadamente comparable con la definición convencional (<10º percentilo). Se incluye este abordaje porque provee importante información clínica (porcentaje de peso por debajo de la media);
g) Índice Ponderal (IP = 100 x PN [g]/ talla [cm]3); el punto de corte para categorizar “restricción del crecimiento” se operacionalizó según el primer cuartil de la distribución (percentilo 25, IP<2.53 g/cm3). El IP es similar al Índice de Masa Corporal (IMC), pero permite una comparación más confiable entre individuos de diferente estatura;
h) Edad gestacional (semanas completas) al parto por fecha de la última menstruación (FUM) o ecografía precoz (1er Trimestre),
i) PN (gramos);
j) Sexo del RN (femenino/ masculino);
k) Cesárea (con o sin trabajo de parto).
Variable de Exposición (E, Factor de Riesgo): Altitud (msnm) de residencia de cada una de las madres según las 4 regiones definidas para la provincia de Jujuy y la Maternidad Sardá.
Variables potencialmente confusoras:

a) Edad materna al parto (años);

b) Pareja estable (SI/NO);

c) Nivel de educación (número de años alcanzados);

d) Número de gestaciones anteriores;

e) Número de hijos vivos anteriores;

f) Indice de Masa Corporal preconcepcional (Kg/m2);

g) Tabaquismo (SI/NO);

h) Hipertensión arterial previa (HTA,SI/NO, > 140 mm Hg [sistólica] o > 90 mm Hg [diastólica]);

i) Preeclampsia (SI/NO, HTA más proteinuria [mét.cualitativo > 1+, o 300 mg /l en 24 hs);

j) Infección urinaria (SI/NO); k) Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU, SI/NO).
Análisis estadístico
El análisis estadístico incluyó el cálculo de medidas de tendencia central (media, mediana y proporciones) y medidas de dispersión (desviación estándar [DS], intervalo intercuartil e intervalo de confianza del 95% [IC 95%]). Para la comparación de variables continuas a través de las regiones se emplearon, según la distribución, las pruebas ANOVA y Kruskall-Wallis y la prueba de Chi2 para la comparación de proporciones y el análisis de tendencias. El riesgo bivariado se calculó mediante el Odds Ratio (OR, IC 95%). También se calculó el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) y su intervalo de confianza al 95%.
El potencial efecto confusor de reconocidos factores sobre la asociación entre las variables analizadas y la altitud se exploraron mediante modelos de regresión logística múltiple (incondicional). La calibración (confiabilidad) del modelo se estimó según la prueba de Hosmer-Lemeshow, mientras que la discriminación (resolución) se realizó mediante la curva ROC, que diferencia entre individuos con y sin el evento de interés en función de las variables que lo componen. Debido a la existencia de datos faltantes en algunas variables el número de registros varió según los análisis. Un valor p menor de 0.05 fue considerado como indicador de significación estadística. Se utilizaron los programas Statistica 7.0 (Statsoft, Tulsa, OK, USA), Stata 9.0 (College Station, Texas, USA) y EPIDAT 2.0 (OPS/OMS y Xunta de Galicia).
Resguardo ético : Este estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.

Resultados
Entre 1996 y 2000 el número total de RN vivos en Jujuy fue de 56857 y en la Maternidad Sardá de 32374. Para ese mismo período el SIP de Jujuy incluía 46249 registros (81.3 %), mientras que el de la Maternidad Sardá 31370 (96.9 %). Luego de aplicar los criterios de selección quedaron 31763 (68.6%) registros en Jujuy y 19611 (62.5 %) en Sardá. Según la altitud de Jujuy los registros se distribuyeron en Ramal (n = 7502), Valle (n = 19440), Quebrada (n = 1320) y Puna (n = 3501).
El porcentaje de datos excluidos se distribuyó de la siguiente manera: a) falta del PN (Jujuy 0.15%, Sardá 0.07 %); b) embarazo múltiple (Jujuy 1.40%, Sardá 1.88 %); c) malformaciones congénitas (Jujuy 0.77%, Sardá 2.0%); d) falta de talla materna (Jujuy 23.9 %, Sardá 25.4%); e) falta de peso materno (Jujuy 0.71%, Sardá 0.31%) f) EG menor a 24 semanas o mayor a 42 semanas (Jujuy 4.38%, Sardá 7.7 %).
La Tabla 1 muestra los antecedentes maternos y del embarazo actual por regiones. Se presentaron

 diferencias estadísticamente significativas entre regiones, observándose mayor frecuencia de madres adolescentes (<19 años) en las tierras altas y frecuencias más elevadas de pareja estable, años de estudio, sobrepeso-obesidad (IMC>25.1 Kg/m2), tabaquismo, HTA previa, preeclampsia, infección urinaria, RCIU y terminación cesárea en las tierras bajas (Sarda, Ramal y Valle).
El PN se relacionó inversamente con la altitud geográfica al igual que el PN >3000 g (p <0.001). Los valores más elevados de BP en Jujuy se observaron en las regiones de la altura, mientras que la prevalencia de prematurez, PEG (Tabla 2) y FGR leve y severa (Tabla 3) mostraron una relación creciente con la altitud, llegando estas dos últimas a duplicar en la Puna a los valores observados en la Maternidad Sardá (p<0.001). Según el sexo, los varones fueron más pesados que las mujeres (3311+530 g vs 3216+504 g; p<0.001), manteniéndose esta diferencia en todos los niveles de altitud (datos no presentados).
En el análisis por regiones se observó que, mientras las tendencias para prematurez, BP y MBP no fueron significativas, el PN<3000 g, PEG,FGR <0.90 e IP <2.53 mostraron una tendencia mayor al doble y estadísticamente significativa con la altitud (Tabla 4).
La Tabla 5 presenta los riesgos crudos y ajustados entre resultados perinatales adversos y altitud. Se pudo apreciar que, luego del ajuste, los riesgos de PN<3000 g, PEG, FGR < 0.90 disminuyeron levemente aunque persistiendo su asociación independiente con la altitud geográfica (p.ej, por cada aumento en la altitud según la región el riesgo de PEG aumentaba 1.29 veces). El riesgo de IP<2.53 y prematurez que disminuyeron luego del ajuste puede explicar la pérdida de la significación estadística en MBP, mientras que para BP se observó un leve efecto protector.Todos los modelos mostraron adecuada calibración y poder de discriminación (datos no presentados).

 

 

tabla 1 tabla 2 tabla 3 tabla 4 tabla 5

 


Es de resaltar que tres indicadores de mayor severidad del compromiso del tamaño al nacer (PEG, FGR <0.90 e IP<2.53), mostraron un RAP superior al 20% y estadísticamente significativos (Tabla 5).

Discusión

Existen muy pocos antecedentes en la literatura sobre el impacto de la altura geográfica sobre el PN controlando el efecto de variables confusoras sociodemográficas y médicas5,24. La proporción de casos excluidos, debido a falta de datos, fue similar en Jujuy y en la Maternidad Sardá ( 31.% y 37.5%, respectivamente) y podría llevar a una leve subestimación de los riesgos ajustados; no obstante, éstos fueron bastante similares al del análisis univariado (Tabla 5). También podría suponer un sesgo de selección; sin embargo, por la similitud en las proporciones de los factores excluidos se asume que este procedimiento fue aleatorio y que no compromete los resultados obtenidos. Es posible que se hayan omitido variables potencialmente confusoras; no obstante, la inclusión de factores de riesgo de baja frecuencia probablemente no hubiera cambiado sustancialmente los OR de la asociación entre la altitud y el tamaño al nacer.
Este estudio demuestra que tanto el PN como aquellos indicadores de severo compromiso del crecimiento intrauterino se asocian independientemente con la altitud geográfica. Más aún, tanto el percentilo 50 del PN así como el percentilo 50 del PN en RN a término mostraron una sistemática reducción con la altitud, que osciló de 3350 g a 3100 g y de 3400 g a 3140 g respectivamente, mientras que el BP se incrementó un 74% en la provincia de Jujuy (Tabla 2). Comparados con Ramal, los RN en la región de la Puna pesaron 251 g menos.
Se incluyeron solamente RN vivos, por lo que la relación entre altitud y tamaño podría haber estado ligeramente subestimada debido a la elevada tasa de muertes fetales en la altitud25,26.
La baja prevalencia de RCIU en Jujuy concuerda con lo publicado13-15 no así para los trastornos hipertensivos del embarazo que son tres veces más frecuentes en la altitud12,26 . Esto podría explicarse por: 1) criterios diagnósticos diferentes; 2) variaciones poblacionales; 3) tabaquismo; 4) efecto protector de la multiparidad y 5) subregistro27. De acuerdo a Keyes et al.24 la altitud y la hipertensión asociada al embarazo (con o sin proteinuria) actúan aditivamente, cada una contribuyendo separadamente y en partes iguales a la restricción del PN asociada a la altitud. Los resultados de este trabajo concuerdan con los hallazgos en el Tibet, donde las mujeres están protegidas de un incremento en la incidencia de preeclampsia asociada a la altitud9.
En este estudio se observó que en la provincia de Jujuy el BP , PEG y FGR <0.90 mostraron tendencia creciente con respecto a la altitud (p<0.001), mientras que el PN y PN >3000 g mostraron lo opuesto (p<0.001). Sin embargo, las prevalencias de BP y MBP no superaron, en ninguna de las regiones, los valores propuestos por la OMS (15% y 2% respectivamente)20 para considerar que una población se encuentra expuesta a un alto riesgo de mortalidad y morbilidad fetal e infantil. Los porcentajes más altos de todos los indicadores de compromiso del crecimiento (excepto MBP) se presentaron en las regiones de las tierras altas (Puna y Quebrada), concordando con tres estudios anteriores de la misma región13-15. Estos resultados apoyarían la hipótesis que plantea que en las regiones de altitud, por un mecanismo evolutivo, se produciría una eliminación prenatal de los MBP 25. Más aun, luego de ajustar para covariados, el riesgo de BP disminuyó en el límite de la significación estadística en comparación con la Maternidad Sardá (Tabla 5).
Dipierri et al.15 y Ocampo et al.14 al analizar la distribución regional del BP y MBP de los niños nacidos en 1992 y entre 1983-1995 en la provincia de Jujuy, llegaron a similares resultados.
El hecho de que la tendencia de los RN < 1500 g según la altura esté en el límite de la significación estadística se atribuye a: i) escaso tamaño muestral y ii) a que tanto el PN < 2500 g como el PN< 1500g incluyen a la prematurez y a los indicadores de restricción del crecimiento que fueron estadísticamente muy significativos (Tabla 2).
Cabe señalar que el Hospital Sardá, la maternidad pública más grande de Buenos Aires, concentra embarazos de alto riesgo, lo que explica la elevada prevalencia de PN<2500g , IP<2.53 g/cm3 y cesáreas en comparación con las regiones de Jujuy.
Se debe destacar que en Jujuy el PN disminuyó en promedio 83.6 g cada 1000 m de altitud, similar a lo observado en Colorado (USA), un efecto comparable al tabaquismo materno, primiparidad o déficit del control prenatal28. En realidad, esta relación es curvilínea, con reducciones más evidentes por encima de los 2000, sugiriendo un efecto de umbral, más allá del cual pequeñas reducciones en el aporte de O2 podrían disminuir notablemente la oxigenación fetal. Resultados similares se hallaron en el Noroeste de Argentina 13-17, así como en comunidades recientemente aclimatadas 9,12. El enlentecimiento del crecimiento fetal comenzaría entre la 25ª y 29a semanas de gestación en niños nacidos a 4300 msnm versus 300 msnm y la restricción sería del tipo asimétrica 29. Esta adaptación no sólo se traduciría a través de la disminución del PN sino también del peso de la placenta, con placentas más pesadas en promedio e índices placentarios más altos en regiones de altitud que a nivel del mar30.
El patrón de crecimiento y desarrollo en la altitud también constituye una respuesta a un ambiente social limitado en energía31. Las poblaciones de altitud jujeñas se caracterizan por altos índices de desnutrición proteico-calórica y porcentajes elevados de necesidades básicas insatisfechas 32, siendo el grupo materno-infantil el más vulnerable, lo que incide negativamente en el crecimiento intrauterino1,33 .
En conclusión, este estudio demuestra que la altitud geográfica se asocia independientemente con el PN y varios indicadores de compromiso del crecimiento fetal (PN<3000 g, PEG, FGR < 0.90 e IP<2.53). Dado el impacto de la reducción del PN en el riesgo de resultados perinatales adversos y de enfermedades crónicas no transmisibles en la edad adulta resulta necesario evaluar esta relación en otras poblaciones, independientemente de su localización altitudinal.
 


 

Conflicto de Interés
Los autores declararan la ausencia de conflictos de interés potenciales.


 

 


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