ARTÍCULOS ORIGINALES
Modificación de formas farmacéuticas sólidas:
relevamiento en un hospital de la Provincia de Córdoba
Modification of solid dosage forms: survey in a hospital of
the Province of Cordoba.
Luciana R. Parisiaa, María E. Oliverab,c, Norma R.
Sperandeob*
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2013; 70(3):134-143
a División Farmacia, Hospital
J.B. Iturraspe, San Francisco, Pcia de Córdoba, Argentina.
b Dpto. de Farmacia. Facultad de Ciencias Químicas,
Universidad Nacional de Córdoba, Haya de la Torre y Medina
Allende, Ciudad Universitaria, X5000HUA-Córdoba, Argentina.
c Unidad de Tecnología Farmacéutica (UNITEFA)-CONICET.
*Autor Responsable: Prof. Dra. Norma R. Sperandeo. Dpto. de
Farmacia. Facultad de Ciencias Químicas-Universidad Nacional
de Córdoba, Haya de la Torre y Medina Allende, Ciudad
Universitaria, X5000HUA-Córdoba, Argentina. E-mail:
nrscor@fcq.unc.edu.ar
Introducción
Las formas farmacéuticas (FF) sólidas son las
de elección para la administración de ingredientes
farmacéuticos activos (IFA), ya que éstas representan una
manera económica, compacta, estable y segura para la
administración de dosis exactas (1). Sin embargo,
en el caso de algunos pacientes (niños, personas con
dificultades para deglutir, con sonda nasogástrica (SNG) o
tubo endotraqueal, o los que deben recibir dosis no
convencionales), las FF sólidas pueden no ser apropiadas,
siendo necesario el uso de FF líquidas, las que no siempre
están disponibles comercialmente (1,2).
En el ámbito hospitalario, para superar la
falta de formulaciones líquidas, suele recurrirse a la
modificación de FF sólidas (mediante trituración de los
comprimidos comerciales, apertura de cápsulas y vaciado de
su contenido, etc.),
transformándolas en FF líquidas extemporáneas
las cuales, idealmente, debieran prepararse a partir de
materias primas de pureza y calidad establecida y no de FF
sólidas modificadas (3,4).
La modificación de comprimidos y cápsulas
comerciales puede afectar a sus características
fisicoquímicas y biofarmacéuticas, a su perfil
farmacocinético, al efecto farmacológico, provocar la
aparición de efectos secundarios o, en el peor de los casos,
toxicidad (3,5). Por ello, cuando una FF sólida
comercial es alterada, se deben considerar las
características fisicoquímicas y biofarmacéuticas del IFA,
las propiedades de sus excipientes y su función en esa
formulación; como así también, el vehículo que se utilizará
para obtener a partir de estas una FF líquida (1-3).
Por ejemplo, las formulaciones líquidas de isoniazida se
deben preparar a partir del IFA puro y no de comprimidos
triturados para evitar problemas de incompatibilidad entre
la isoniazida y los excipientes (1).
La modificación de FF sólidas comerciales
también tiene connotaciones legales. Así, en Estados Unidos
de América, la modificación de una FF requiere la
autorización firmada de un facultativo, ya que ello se
considera un cambio de prescripción (6).
Asimismo, si no hay bibliografía que avale la
modificación, en el caso de menores de edad es la familia la
que debe dar su consentimiento por escrito, debido a que se
considera que la modificación resultante no está aprobada
para su uso en humanos (6). En
España, la utilización de medicamentos en pacientes
aislados, y al margen de un ensayo clínico, para
indicaciones o condiciones de uso distintas de las
autorizadas, es posible sólo para uso compasivo, cuando el
médico bajo su exclusiva responsabilidad lo considera
indispensable (3).
En Argentina, a través de la Ley Nº 17132 se
establece que los médicos y odontólogos son los únicos
profesionales habilitados para prescribir medicamentos así
como “certificar las comprobaciones y/o constataciones que
efectúen en el ejercicio de su profesión, con referencia a
estados de salud o enfermedad, a administración,
prescripción, indicación” (7).
En el caso de la Provincia de Córdoba, conforme a la
Categoría y Actividades en los establecimientos
asistenciales, se autoriza a
sus Farmacias, a efectuar el fraccionamiento de unidades de
venta elaboradas por un laboratorio cuando no sea posible
otra forma de dispensación unitaria.
El subfraccionamiento también es posible, pero
utilizando un sistema apropiado de división de las unidades,
reacondicionamiento y rotulado; y guardando la debida
seguridad en orden a la trazabilidad por lote y fecha de
vencimiento, cumpliendo con las buenas prácticas de
distribución, y teniendo en cuenta un circuito cerrado de
dispensa a los pacientes internados en dichos
establecimiento asistenciales (8).
Dado que la modificación de la integridad
de las FF sólidas, ya sea por la dificultad del paciente
para deglutir como para ajustar la dosis o administrar por
SNG, es frecuente y no siempre justificada, el objetivo de
este estudio fue identificar los medicamentos cuya FF es
modificada en un hospital de la Provincia de Córdoba
(Argentina) para su administración, conocer la manera en que
las FF se modificaron y establecer si dichas modificaciones
fueron correcta o incorrectamente llevadas a cabo. Hasta
donde sabemos, no existen estudios previos que indiquen cuán
habitual es la modificación de la FF de medicamentos en
hospitales públicos de nuestro país.
Materiales y Métodos
Estudio observacional exploratorio y
descriptivo sobre la prescripción y modificación de la FF de
medicamentos industriales en un hospital de tercer Nivel de
Atención de Salud, polivalente (neonatos, niños,
adolescentes, adultos y gerontes) dependiente del Ministerio
de Salud de la Provincia de Córdoba, Argentina. El hospital
cuenta con 200 camas, distribuidas en 8 servicios de
internación: Clínica Quirúrgica, Unidad de Cuidados
Intensivos, Neonatología, Pediatría, Ginecoobstetricia,
Clínica Médica, Salud Mental y Gerontología.
La toma de datos se realizó en forma
retrospectiva entre el
5 y 11 del mes de mayo de 2012 y refleja la
información obtenida durante 7 días consecutivos. Para el
estudio, se relevaron todas las prescripciones médicas de
los pacientes internados y/o ambulatorios a los cuales la
Farmacia de la institución les dispensó medicación y se
identificaron las indicaciones que solicitaban modificación
de la FF de los productos farmacéuticos.
Complementariamente, se visitó a cada servicio de la
institución con el fin de realizar entrevistas abiertas al
personal de enfermería para recabar información acerca de la
metodología y elementos empleados para llevar a cabo las
modificaciones indicadas, así como para indagar si poseían
conocimientos sobre los potenciales problemas de eficacia
y/o seguridad vinculados a la modificación de la FF de
medicamentos.
Resultados
En el período investigado, Farmacia dispensó
medicamentos a 113 pacientes, de los cuales 106 eran
hospitalizados y 7 eran pacientes de día (pacientes
hospitalizados durante el día que de noche se retiran a sus
hogares). El número de
prescripciones fue de 700. De éstas, 421 medicamentos (60,14
%) estaban formulados como FF orales sólidas (comprimidos:
412; cápsulas: 2; comprimidos efervescentes: 5 y polvos: 2);
264 (37,71 %) como FF
líquidas para uso intravenoso (ampollas) y 15 (2,14 %) como
FF orales líquidas (suspensiones y jarabes) (Figura
1).
A 61 pacientes se les administraron
medicamentos con la FF sólida manipulada (Figura 2a). De
esos pacientes, a 49 se les modificó la FF por indicación
médica, debido a que necesitaban una
dosis de IFA menor y no porque tuvieran problemas de
deglución; 7 pacientes eran
polimedicados y enfermería les modificó la FF de los
medicamentos prescriptos para poder administrarlos por SNG;
3 pacientes modificaron la FF por decisión propia (división
de comprimidos) y a los 2 restantes se les alteró la
integridad de la FF (división de comprimidos en un caso y,
en el otro, pulverización de comprimidos
y dispersión en agua) por decisión de enfermería (Figura
2b).
En la Tabla 1 se presentan los 23
medicamentos que experimentaron modificación de su FF
inicial. En la misma se consignan también las dosis de
cada medicamento, se clasifican sus IFA de acuerdo al
Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química
(Sistema ATC) (9), se identifica quiénes
decidieron y llevaron a cabo las manipulaciones y se indica
el tipo de alteración de la FF que experimentaron. Por otra
parte, en la Tabla 2 se describen los riesgos asociados a
la modificación de los medicamentos presentados en la Tabla
1, se consignan recomendaciones para su correcta
administración y se indican las presentaciones comerciales
alternativas existentes en nuestro país.
De los 23 medicamentos cuyas FF fue alterada,
5 (21,74%) contenían IFA de riesgo sanitario alto (10)
(Carbamazepina, Carbonato de litio, Lamotrigina,
Valproato de magnesio y Clozapina) y los restantes (18)
contenían IFA de riesgo sanitario intermedio, bajo o bien
eran medicamentos que deben ser dispensados bajo receta
archivada.
Varias modificaciones se efectuaron por
decisión de enfermería o de los propios pacientes, e
involucraron a Biperideno, Carbonato de litio, Clonazepam,
Clorpromazina, Clozapina, Haloperidol, Ibuprofeno,
Levomepromazina, Omeprazol, Ranitidina, Risperidona y
Valproato de magnesio.
La modificación de la integridad de la FF
abarcó la división de
comprimidos, la
pulverización de los mismos (Tabla 1) y la apertura de
cápsulas. La división de
comprimidos se realizó en forma manual o con ayuda de una
tijera y se dividieron comprimidos con o sin ranura y con o
sin recubrimiento. Por otra parte, la pulverización de
comprimidos se realizó colocando una o más unidades en un
recipiente que permitiera su trituración, ya sea un mortero
(de cerámica o madera), un medidor volumétrico de FF
líquidas o directamente sobre un papel. El polvo obtenido se
trasvasó a un medidor volumétrico de FF líquidas, se
dispersó en diferentes volúmenes de agua y se colocó en una
jeringa para su administración por vía oral o por sonda
nasogástrica (en el caso de esta última vía las FF sólidas
sufrían el mismo tratamiento sin tener en cuenta que se debe
administrar de a un medicamento por vez, con previo lavado
de la sonda con agua (5)) a la hora indicada en
la prescripción médica. Si bien este procedimiento se
realizó inmediatamente antes de administrar el medicamento,
en el caso de comprimidos difíciles de desintegrar, el
procedimiento se efectuó 2 horas antes de la administración
conforme a lo expresado por el personal de enfermería.
El personal de enfermería (Tabla 1)
efectuó las modificaciones antes mencionadas, excepto el
caso de 7 medicamentos, cuyas FF fueron modificadas por los
propios pacientes (n = 2). Es importante destacar
que la Farmacia de la institución no cuenta con un área de
Farmacotecnia y no participa de estos procedimientos.
De las modificaciones realizadas (Tabla 1),
12 se efectuaron correctamente desde el punto de vista de la
FF, ya que se modificaron comprimidos ranurados y cápsulas
de gelatina dura, todos de liberación inmediata (Ácido
fólico, Biperideno, Carbamazepina, Clonazepam, Clorpromazina,
Clozapina, Haloperidol, Ibuprofeno, Lamotrigina,
Levomepromazina, Meprednisona, Pregabalina), aunque 2
modificaciones no debieron efectuarse porque los
medicamentos contenían IFA de alto riesgo sanitario (Carbamazepina
y Lamotrigina). Por otra
parte, 11 modificaciones se efectuaron incorrectamente
porque los IFA estaban formulados como comprimidos de
liberación modificada no ranurados, comprimidos con
recubrimiento entérico y cápsulas de gelatina dura
conteniendo microesferas con recubrimiento entérico, y
abarcaron a Acido acetilsalicilico, Carbonato de litio,
Glicazida, Omeprazol, Prometazina, Ranitidina, Risperidona,
Sulfato ferroso, Valproato de magnesio y Venlafaxina y
Zolpiden (Tabla 1). En el caso de Ranitidina, Risperidona y
Zolpiden, la modificación incorrectamente realizada fue la
pulverización de los comprimidos ya que estos poseían
recubrimiento, no así la división de los mismos pues eran
comprimidos ranurados.
A partir de las entrevistas realizadas (n
= 12), se pudo comprobar que el personal de enfermería
de los distintos servicios refirió el mismo relato en cuanto
al modo de modificar la FF de los medicamentos. Además,
manifestaron desconocer si dos o más medicamentos
pueden o no ser triturados juntos o pueden o no ser
administrados de manera individual o conjunta en el caso de
pacientes polimedicados con o sin dificultades para
deglutir. También, manifestaron desconocer que en caso de
pacientes con SNG los medicamentos deben ser administrados
de a uno por vez, previo lavado entre una y otra
administración (12).
Discusión
El presente relevamiento pone de manifiesto
que la modificación de la FF de especialidades medicinales
es un procedimiento habitual en el hospital analizado,
siendo dos los motivos para dicha manipulación: la carencia
de medicamentos formulados con dosis menores a las
contenidas por las especialidades farmacéuticas disponibles
en el hospital, y la falta de formulaciones líquidas para
administrar por vía oral o por sonda nasogástrica. Además,
pone en evidencia el desconocimiento por parte del personal
de enfermería sobre los procedimientos correctos para la
manipulación de FF sólidas orales y los riesgos que estos
conllevan.
Varias alteraciones se efectuaron sin
indicación médica, asumiendo el paciente o el enfermero una
responsabilidad que no le compete. Si se modifican las
condiciones de uso o la integridad de la FF, los
medicamentos pueden no mantener su eficacia y resultar
incluso peligrosos. Por ello, es muy importante respetar las
instrucciones del prospecto y del laboratorio elaborador, y
no alterar la integridad de la FF de un medicamento sin
consultar previamente al farmacéutico, el cual debe asesorar
e informar a prescriptores y pacientes sobre el modo
correcto de empleo de los medicamentos (12).
En teoría, todos los medicamentos deben ser
administrados sin modificaciones (3) y se
considera que “la responsabilidad, (si algún daño le
ocurriera al paciente), de un medicamento es del fabricante,
de quién lo comercializa, del director técnico que lo avala,
o de los tres, siempre que su integridad no se vea afectada.
En el momento que esto ocurra, esta responsabilidad pesa
sobre quien lo ha modificado” (3). Sin embargo,
en ciertas ocasiones la modificación de una FF es
inevitable. Como recomendación general, sólo se pueden
triturar o dividir aquellos comprimidos sin cubierta,
ranurados y abrir las cápsulas de gelatina dura (1,3).
Una vez realizado este procedimiento, el polvo
obtenido debe mezclarse con una pequeña cantidad de alimento
blando o de agua fría y administrarse inmediatamente
(13,14). En cambio, los comprimidos de liberación
modificada, ya sea sostenida o retardada (en este trabajo:
los de Carbonato de Litio, Glicazida y Venlafaxina), no
deben ser modificados ya que esto comprometería el mecanismo
que controla la liberación del IFA, lo cual podría dar lugar
a una liberación masiva o incontrolada del IFA, pudiendo
llevar a infradosificación, sobredosificación y/o mayor
probabilidad de efectos adversos (Tabla 2)
(1,3). Aunque
algunos comprimidos de
liberación modificada ranurados se pueden fraccionar, este
no fue el caso de este trabajo. En el caso de las cápsulas
de liberación modificada de Omeprazol (Tabla 1), las mismas
se pueden abrir y los microgránulos intactos se pueden
mezclar con yogurt o zumos ácidos (3) o bien
administrar por SNG, pero no se pueden pulverizar.
Cabe señalar que la alteración de la
integridad de la FF de medicamentos no es un procedimiento
exclusivo del hospital investigado. De hecho, es una
práctica habitual en muchos hospitales del mundo. Por
ejemplo, en un relevamiento efectuado en una ciudad de
Australia (Queensland) (1) se encontró que el 79
% de los hospitales encuestados (97 hospitales) manipulaban
la FF de medicamentos, y que en 8 de ellos se pulverizaban
comprimidos de liberación modificada y en 11 se pulverizaban
comprimidos con IFA de índice terapéutico estrecho
(medicamentos con pequeñas diferencias entre las dosis
terapéuticas y tóxicas, lo que implica que pequeños cambios
en ellas o interacciones con otros medicamentos podría
causar serios efectos adversos (17)), siendo
ambos procedimientos incorrectos debido a que con la
pulverización se producen pérdidas de la dosis, porque
los utensilios utilizados en la trituración no suelen ser
los adecuados, y además debido a que el trasvasamiento de
los polvos no es cuantitativo y quedan restos en los
utensillos utilizados para la pulverización (13).
En España también se efectuaron relevamientos sobre la
manipulación y forma de administrar medicamentos por sonda
nasogástrica y, al igual que en este estudio, se encontró
que las modificaciones las efectuaban casi en su totalidad
los enfermeros (3,4,15). Además, se constató que
se efectuaban muchas manipulaciones de manera incorrecta,
pues se trituraban comprimidos con cubierta entérica y
comprimidos de liberación modificada, los cuales no deben
manipularse (4,15).
Conclusión
El presente estudio pone de manifiesto la
práctica hospitalaria de modificar la FF de medicamentos
industriales. Se constató que muchas modificaciones se
efectúan sin indicación médica y que varias de ellas no
debieron efectuarse sobre la base de la información
científica disponible, fundamentalmente aquellas que
involucran a IFA con índices terapéuticos estrechos y
medicamentos que se presentan como comprimidos de liberación
modificada, comprimidos sin ranuras o cápsulas con
microesferas recubiertas.
A fin de mensurar a cabalidad la problemática
de la alteración de FF en hospitales de nuestra provincia y
país, resulta necesario efectuar un análisis exploratorio
más amplio (incluyendo un número mayor de hospitales
provinciales y nacionales) y prolongado en el tiempo.
Asimismo, resulta importante establecer una colaboración más
estrecha entre el personal de enfermería y la División
Farmacia del hospital investigado, ya que los farmacéuticos
como expertos en medicamentos pueden asesorarlos sobre la
factibilidad o no de una dada manipulación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún
conflicto de intereses.
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