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EDITORIAL
El desafío para el médico internista de hoy.
Marcelo Augusto Yorio¹
Rev. Facultad de Ciencias Médicas 2008, 65(1): 5-7
1- Prof.
Adjunto Cátedra de Medicina Interna UHMI 3 Hospital Córdoba.
Universidad Nacional de Córdoba
La Medicina Interna ha gozado
desde siempre un lugar especial dentro de las especialidades
del arte de curar; la visión holística con que distinguió su
accionar frente al problema médico, tanto en su vertiente
fisiopatogénica como en la significación que este impacto
producía en su entorno psico social, permitió al médico
“clínico” o “internista”, ubicarse de una manera
privilegiada ante alguien que, afectado por una enfermedad
multisistémica no encontraba un horizonte claro. Así colegas
o los propios pacientes, acudían al clínico que con su
anamnesis, observación, examen completo rutinario, tiempo de
reflexión, estudio y una metodología basada en la lógica de
la agrupación sindrómica, organizaba u ordenaba lo que
parecía caótico, favoreciendo a través de este ordenamiento,
a veces encontrar el diagnóstico u otras el camino para
desembocar en el mismo. Este médico además, estaba
capacitado para conducir enfermedades prevalentes o
acompañar en el crecimiento de una persona; escuchaba la
angustia que desbordaba al enfermo, contenía a la familia
jaqueada ante el dolor del ser querido, era un experto en la
comunicación con la persona y en ello radicaba su empatía;
así fue distinguido como el “médico de cabecera” y aunque
cosechó en este sentido honores de los más variados, no fue
nunca protegido por el sistema (entiéndase gobierno,
instituciones u obras sociales) y muchas veces los propios
pacientes en su retribución. Así se forjó la idea del hombre
estudioso, entregado con irrenunciable abnegación, que podía
estar siempre a disposición de cualquier avatar aún a costa
de sus afectos primarios, aceptándose que eso era lo
correcto desde la perspectiva de servir como mandato
primordial de nuestra profesión. Saboreó por largo tiempo la
paradoja (vigente al día de hoy) de ser, como ya dije,
reconocido por el paciente y la familia como “el médico de
cabecera” o la sociedad como “a él contale todas las cosas
que te pasan, porque entiende de todo, tiene paciencia, te
va a escuchar y te va a guiar” todo lo cual parecía
encumbrarlo; a ubicarlo, a la hora de valorar su
especialidad (y con esto la jerarquía que le hubiera
permitido dirimir sus necesidades laborales), con un
reconocimiento social que podría resumirse en la célebre
frase muchas veces escuchada “-perdón, cuál es su
especialidad Dr?; - soy especialista en Medicina Interna,
soy Clínico!; - ah… es clínico, no, yo pensaba que era
especialista en algo!... Por supuesto, hay referentes
internistas como en todas las especialidades, que escaparon
a esta generalización siendo su trayectoria oportuna y
firmemente reconocida; pero no fue lo que ocurrió con muchos
colegas clínicos, cuyo compromiso con el paciente, su sentir
y su padecer no llegó a ser suficientemente valorada en la
comunidad. Esto no ha sido privativo sólo de nuestro país,
ha ocurrido en muchos lados del mundo, de modo que a mi
juicio la Especialidad de Medicina Interna o de Clínica
Médica está en crisis. Y no por el número de posgraduados
médicos que se someten a un entrenamiento y a un examen de
esta especialidad, número que sigue siendo importante; sino
por la escasa cantidad que de estos jóvenes nuevos
especialistas clínicos, tienen en su horizonte ejercer sólo
la clínica médica como eje central de todo el resto de su
carrera profesional. Realidad que se explica en parte, por
el antecedente de que el grueso de los “viejos internistas”
se sometieron, a lo largo de sus trayectorias, a la desigual
ecuación de: compromiso máximo y permanente con el paciente
vs. debilidad retributiva proporcional a esa
responsabilidad.
Mientras tanto frente a la abrumadora cantidad de
conocimientos médicos sobretodo del último siglo, fueron
gestándose las subespecialidades derivadas de la necesidad
de responder ante problemas complejos o poco frecuentes de
diferentes áreas o incluso patologías, en los cuales era
necesario acumular ciencia y experiencia, obtenidas muchas
veces de la interrelación de centros dispersos en el mundo,
obligándolo a un entrenamiento especial y a veces en esos
centros. Esta “super-especialización” por un lado trajo
aparejado un profesional más jerarquizado, de élite y al
comienzo mucho mejor retribuido, pero al no estar coordinada
y cuantificada sus reales necesidades dentro de la oferta
médica por los estados (y en particular el nuestro) su
accionar derivó en un abuso de consultas equivocadas o
sobredimensionadas con el consecuente retardo en el
diagnóstico y además un fuerte aumento del gasto en salud.
En este panorama donde predominaba la acotada visión del
subespecialista, se diluía la imprescindible concepción
holística del ser y con ello se producía la ruptura del
paradigma del “hombre como un todo” y del hombre y el medio
que lo rodea; situación que sumó nuevos problemas, como la
“polifarmacia”, la exagerada utilización de nuevos fármacos
poco ensayados o mal ensayados, las consecuentes iatrogenias
derivadas de esta posibilidad, la multiplicidad de estudios
algunos muy costosos y no pocas veces exentos de nuevos
riesgos derivados. Nadie duda hoy la imprescindible
necesidad del buen y responsable subespecialista, por lo
compleja que resulta en la actualidad la medicina, pero se
dio un paso negativo en cuanto que se hizo poco para exigir
de los profesionales la obligación de actuar en equipo, y
aceptar la responsabilidad de pertenecer a uno. En este
avance se necesitaba un nuevo profesional que oficiara de
punto medio, de coordinador, de ensamblador de propuestas o
de puntos grises (que es lo más frecuente en una ciencia tan
dinámica como la nuestra), de un director de orquesta que
condujera al equipo hacia la “toma de decisión” ante un
problema, que algunas veces incluso puede ser no hacer nada
y sólo esperar, pero esto también hay que fundamentarlo y
acordarlo con los colegas y el paciente. Surge, quizás como
muy importante, en la figura del internista un idóneo
comunicador de todas estas facetas que se suscitan entre
profesionales de la salud, el enfermo y su entorno familiar,
en un mundo donde comunicarse (entendida como una cálida,
oportuna y confiable interacción humana) parece ser cada vez
más difícil.
Así, la Medicina Interna fue también subyugada por este
nuevo camino de las subespecialidades, que proponía entre
otras ventajas mejores posibilidades económicas. La opción
no era incorrecta, ya que en muchos casos constituía parte
de un necesario entrenamiento para aspirar a ser un
reconocido subespecialista, que además evidenciaba el
interés de superación de éste médico, al cual no le bastaba
con el saber particular de un área clínica, sino que
consideraba necesario como paso previo estar embebido de la
mirada ampliada del internista. No obstante, este camino
esconde actualmente un riesgo, y es que, al ingresar en un
nuevo mundo que significa la subespecialidad, el profesional
quede atrapado en el sideral avance que tiene el
conocimiento médico obligándolo a restar gran cantidad de
tiempo en mantener al día su actualización en la clínica, en
pos de esta nueva responsabilidad elegida. Hoy, existen
permanentes adelantos en cada área y estar al tanto de
tantas actualizaciones entraña un arduo compromiso de tiempo
y de estudio al cual se debe cada experto, para mantener la
cuota de confianza por la que se lo elije. Esto obviamente
también ocurre con el internista.
De modo que el gran desafío actual del clínico es elegir
sobre la disyuntiva que es continuar como especialista de
ésta rama troncal o subespecializarse. Actualmente el
clínico encuentra nuevos panoramas en los diferentes
ambientes en que se mueve. Así en el consultorio, a su
entrenamiento habitual en patologías prevalentes, controles
periódicos de prevención, agrega la dificultosa tarea de
coordinar el paciente atendido por múltiples colegas de la
salud; otras, el motivo de la consulta es discutir la
situación que tiene el enfermo sobre su problema,
terapéutica y acciones de otros colegas y todo frente la
información que él mismo obtiene del acceso disponible que
da Internet; se suman como difíciles, al paciente deprimido,
al manipulador, al agobiado sobre su situación vital que
busca un interlocutor que le explique de todos sus males, ya
que muchas veces otros no lo han hecho. Todos estos motivos
de consulta, sólo por dar algunos ejemplos, demandan mucho
tiempo y especial formación profesional. En cuanto al área
del internado, y también sólo como ejemplo, podríamos citar
la complejidad de manejar el paciente con patología
multiorgánica; otras el paciente sin diagnóstico, con la
angustia que esto depara y la estrategia de estudios precisa
para encontrar el camino; la complejidad del paciente con
inmunodepresión; el paciente social o semi-abandonado por su
familia y el esfuerzo que debe hacer el internista junto al
asistente social para restituirlo a su medio; el paciente
terminal oncológico y no oncológico; el paciente añoso que
la familia creía perfecto y durante la internación afronta
un cuadro grave que no esperaban; el paciente con estadía
prolongada y los conflictos que se derivan con las obras
sociales; el paciente con familia difícil o conflictiva. Sin
dudas es necesario todo un entrenamiento y actitud
comprometida frente a estos escenarios.
Frente a esto el clínico de hoy debe profundizar su saber
específico, ubicándolo nuevamente como un especialista muy
importante ante estas nuevas complejidades de la medicina.
Así a sus tradicionales responsabilidades, podrían citarse
sin detallar, algunas de sus nuevas áreas de conocimiento y
la necesidad de entrenamiento en ellas:
• Comunicación en diferentes circunstancias y con los
diferentes actores del acto médico (pacientes, familiares y
colegas que intervienen en un problema médico). La
entrevista en el consultorio, en el hospitalizado, en la
guardia. Capacidad para saber informar al paciente grave o
en riesgo vital y a su entorno.
• Liderazgo y trabajo en equipo.
• Epidemiología clínica.
• Medicina basada en evidencia: conocer sus obstáculos o
limitaciones, estimar el riesgo en la práctica clínica,
evaluación de artículos bibliográficos
• Auto-formación continua: búsqueda de información,
biblioteca virtual, manejo de información médica en
Internet.
• Ética y bioética.
• Cuidados paliativos.
• Medicina hospitalaria.
• Preoperatorio
• Prevención en la práctica clínica. En diferentes etapas de
la vida. Inmunizaciones. Accidentes. Chequeos periódicos.
• Consejería: estilo de vida sana, protección al viajero,
sexualidad, trabajos especiales, aspectos generales de la
deportología.
• Aspectos centrales de la geriatría. Patologías prevalentes
del anciano. Asistencia clínica pre y post quirúrgica del
anciano.
• El paciente difícil o complicado: polifarmacia, paciente
con multipatologías, paciente postrado, comunicación con los
familiares del paciente complicado.
Para finalizar, es necesario aclarar que de ninguna manera
se pretende sobrevalorar el rol que le cabe al médico
internista en menosprecio de cualquier otra especialidad o
subespecialidad de la medicina sea clínica, quirúrgica,
epidemiológica o básica; ya que el acto médico en sí es la
consecuencia de una interacción que intercambia confianza
(del paciente) con una conciencia (profesionales de la
salud). En esta última, es fundamental la ciencia que se
ofrece, la cual resulta de disponer de una maquinaria cuyos
engranajes están formados por absolutamente todas las áreas
de la medicina, de los conocimientos y experiencia
acumulados en el tiempo como de los adquiridos en todos los
espacios en que se desarrolla: laboratorios, quirófanos,
hospitales, institutos de investigación, etc, de modo que
quién imparte en un determinado momento una prescripción
ética, está siendo nada más y nada menos que el trasmisor de
un patrimonio que constituye nuestra noble profesión;
algunos olvidan este precepto y con su ciega soberbia dañan
el acto primordial que es la relación médico paciente. Así,
cualquier médico que participa de un acto profesional es por
un lado depositario distinguido del saber acumulado en pos
de hacer un bien; a su vez, no debería olvidar jamás, que en
cada uno de nuestros nobles actos de servicio, el mitigar la
angustia de una sola persona podría justificar en sí nuestra
razón de ser médicos, Sábato dice: “Cualquier historia de
esperanzas y desdichas de un sólo hombre, de un simple
muchacho desconocido, podría abarcar la humanidad entera y
podría servir para encontrar un sentido a la existencia.“
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2008
Volumen 65 n° 1 
