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TRABAJO DE CASUÍSTICA Y CASOS
CLÍNICOS
Endocarditis por salmonella
en lupus eritematoso sistémico
Bacterial
endocarditis caused by salmonella in systemic lupus
erythematosus
Gobbi, C (2-3); Alba, P (1-3); Alvarellos, A(4);
Astesana P (1-3); Exeni, I (3); Caeiro, F(4); Albiero, E (3)
Revista Facultad de Ciencias
Medicas 2011; 68(1):25-29
1.Cátedra de Medicina I. Unidad
Hospitalaria N°3. Hospital Córdoba. UNC. 2. Cátedra de
Medicina II. Unidad Hospitalaria N°3. Hospital Córdoba. UNC.
3. Unidad de Reumatología Hospital Córdoba, UNC.4. Servicio
de Reumatología del Hospital Privado de Córdoba. Córdoba.
Argentina
Introducción
El término endocarditis infecciosa indica
infección de la superficie endocárdica del corazón e implica
la presencia física de microorganismos en la lesión. Aunque
las válvulas cardíacas son las afectadas con más frecuencia,
la enfermedad puede ocurrir en defectos septales o en el
endocardio mural.
La salmonelosis es una infección común en el
LES, alcanzando el 40% de las bacteriemias reportadas en una
serie, comparadas con solamente 2% en la población general
(26). En otro
estudio, los pacientes con LES contribuyeron al 20% de todas
las bacteriemias por salmonella, y solamente 0,5% de todas
las bacteriemias por Gram negativos no Salmonellas
(1).
La endocarditis es extremadamente rara
después de la infección por Salmonella y menos del 5% de los
pacientes con bacteriemia por Salmonella la presentan
(8-29). La mayoría de los pacientes
con endocarditis tienen una enfermedad subyacente incluyendo
pacientes con neoplasias, virus de la inmunodeficiencia
humana, diabetes, colagenopatías, o aquellos que reciben
tratamiento con corticoides u otros agentes
inmunosupresores.
Se han reportado en las últimas cinco décadas
poco más de 40 casos de endocarditis por salmonella en la
literatura, nosotros presentamos dos casos de endocarditis
por Salmonella en pacientes lúpicas, una de ellas con
diagnóstico nuevo de diabetes mellitus.
Caso
1:
Mujer de 38 años de edad, con diagnóstico de LES desde
hace 3 años por anemia hemolítica, artritis, úlceras orales,
eritema malar, ANA + , patrón difuso y DNA +, tratada con
Azatioprina 2 mg/Kg, Prednisona 20 mg/día. HTA medicada con
Atenolol e hipotiroidismo. Comienza con fiebre 39°C de 15
días de evolución sin foco aparente, poliuria, polidipsia.
Examen físico: Fr. 28 C x m, TA 160/100 mmHg, FC 100 lpm,
Temperatura 38°C, cushing, hidrosadenitis en axila derecha
el resto normal.
Laboratorio: uremia 77 mg/dl, creatinina 1,55 mg/dl,
glucemia 660 mg/dl, Hb 11,1 g%, Hto. 33%, reticulocitos 0,1%
coombs negativa, VSG 80 mm/h, gases en sangre: acidosis
metabólica compensada, orina completa: sedimento GB
10/campo, piuria leve cuerpos cetónicos ++, glucosa +++, ECG
y Rx de tórax: normal. Tratamiento cefalotina e insulina.
Hemo y urocultivo: Salmonella Enteritidis, a los 6 días
aparece soplo sistólico 2-3/6 en apex irradiado a axila. Un
ecocardiograma transesofágico confirma en valva mitral
posterior imagen compatible con vegetación de 13,2 x 13,7 mm
leve insuficiencia mitral.
Comienza esquema con ciprofloxacina 400 mg c/12 hs y
ceftriaxona 2gr c/12 hs. A los 15 días ACV con paresia facio
braquio crural izquierda. TAC cerebral: imagen isquémica
parietotemporal derecha, se realiza reemplazo de válvula
mitral, luego de no evidenciar sangrado cerebral, comienza
tratamiento anticoagulante. Anatomía patológica: valva con
cambios degenerativos mixoides, se reconoce una
proliferación vegetante, amorfa irregular constituida por
depósitos de fibrina, detritus celulares, infiltrado
inflamatorio de PMN,
eritrocitos y tejido adyacentes, se observan colonias de
gérmenes en la superficie.
Caso clínico 2: Mujer 49 años con LES diagnosticado
10 años previos a la consulta actual, con antecedentes de
Raynaud, serositis, artritis (artropatía de Jaccoud),
alopecia, eritema en alas de mariposa y nefritis. IRC
terminal con fístula AV (GORETEC) en hemodiálisis desde 2
años previos. HTA tratada con enalapril 10 mg por día.
Anemia refractaria a hierro y EPO de 6 meses de evolución.
Actualmente en tratamiento con metil prednisona 4 mg/día
Seis meses previos a la internación presenta diarrea por
guardia confirmado con corpocultivo y astenia. Dos 2 meses
previos aparece fiebre, disnea, continúa diarrea, astenia,
poliartritis, dolor abdominal y mal estado general. Es
derivada con TAC toraco abdominal: adenopatía retro
peritoneales y mediastínicas pequeñas, atelectasia laminar
en base pulmón izquierdo y derrame pleural bilateral leve,
cardiomegalia global, con micro calcificaciones de probable
origen valvular, leve hepatomegalia.
Examen físico: eritema en alas de mariposa, alopecia difusa.
Atrofia muscular generalizada, manos en desviación cubital,
sinovitis en 2º y 3º MCF bilateral, SS4/6 en foco mitral
irradiado a axila, rales crepitantes en bases.
Laboratorio: Coombs directa negativa. Hemocultivos 3/3 +
Salmonella sp, ANA + 1/80 difuso, y periférico Anti DNA +,
complemento normal, Anticardiolipinas y anticoagulante
lúpico negativos.
Ecocardiograma inicial: Insuficiencia mitral severa,
calcificación severa del anillo mitral y valva posterior, F
de Eyección: 66 %.
Inicia tratamiento con ceftazidima y amikacina que luego se
rota a ciprofloxacina EV, evolucionando con insuficiencia
cardíaca, sepsis severa, trombocitopenia y elevación de
fosfatasa alcalina. A los 15 días aparición de flictenas en
dedos de los pies.
A los 25 días de internación: nuevo ecocardiograma
transesofágico: Insuficiencia mitral severa con vegetación
de 1 cm en válvula mitral. Se planea cirugía.
Evoluciona en forma tórpida con infarto agudo de miocardio
infero basal, CACG: oclusión 100 % coronaria derecha distal
( 2º a embolia), aquinesia inferobasal. Evoluciona con
bloqueo completo de rama derecha y auriculoventricular
completo, shock cardiogénico y fallece.
Discusión:
La endocarditis por Salmonella es una entidad rara, la
mayoría de los pacientes tienen una enfermedad subyacente y
existe una alta proporción de endocarditis mural relacionado
con coágulos intracardíacos.
La bacteriemia por Salmonella es a menudo transitoria y
benigna, pero puede causar enfermedad seria
(19). La asociación
entre infección por salmonella y lupus eritematoso
sistémico ha sido descripta previamente. Algunos factores
podrían contribuir a esta asociación: La salmonelosis puede
reactivar la enfermedad, el tratamiento del LES pueden
predisponer a la infección, o bien poseen defectos
inmunológicos subyacentes similares que predisponen tanto a
lupus como a salmonelosis.
Con respecto al primer mecanismo esto no se ha podido
demostrar; es atractivo pensar que el LES o su tratamiento
predisponen a salmonelosis, ya que las infecciones se
producen generalmente con actividad de la enfermedad o con
intensificación del tratamiento inmunosupresor
(30). Particularmente
una de nuestras pacientes tenía dosis altas de esteroides y
la otra insuficiencia renal crónica como otro factor
predisponente. Es importante destacar, que en ninguno de
los dos casos el LES presentó criterios de actividad.
Los mecanismos que explican el inadecuado aclaramiento de
Salmonella en el LES incluyen: una inadecuada opsonización,
el deterioro de la fagocitosis mononuclear, el
hipoesplenismo funcional y la hipocomplementemia.
Con respecto a si existen mecanismos inmunológicos que
predispongan a infección por salmonella y LES, la Salmonella
es uno de las infecciones bacterianas más frecuentes en
pacientes con un deterioro de la respuesta del sistema
inmune mediado por células. En efecto, se ha demostrado que
la respuesta mediada por células involucra la presentación
de antigenos por macrófagos a las células T positivas para
gama delta –TCR/CD8, que es el principal mecanismo de
resistencia para ciertas bacterias como Salmonella, Listeria
y Mycobacteria, mientras los anticuerpos no confieren
protección a salmonella y Legionella en estudios in vitro en
animales y en humanos (17).
El ineficiente aclaramiento de Salmonella asociado con un
estado de aparente inmunotolerancia podrían explicar porque
la Salmonella llega hematógenamente a áreas con resistencia
menor posterior al evento gastrointestinal inicial,
posiblemente subclínico.
Hsu et al. analizaron la infección por salmonella no
tifoidea en 301 pacientes no HIV y encontró que los factores
predictores para bacteriemia primaria eran : la edad mayor
de 50 años, el lupus eritematoso sistémico, la infección por
salmonellas del grupo B, C o D y la inmunodeficiencia
(19), mientras que el
predictor para infección endovascular fue la infección por
organismos del grupo C y la edad avanzada.
En estudios previos, alrededor del 10% de los pacientes con
bacteriemias mayores de 50 años desarrollaron infección
endovascular (30, 9, 3)
y un estudio taiwanés encontró que el 35% de los adultos
con bacteriemia mayores de 65 años tenían aortitis
(33). En nuestras pacientes la edad no
fue un factor a considerar.
Lim et al. describieron casos de infección por salmonella
en pacientes con LES activo (SLEDAI mayor a 4) y cuatro de
ellos como presentación de la enfermedad.
(23). La condición de
hemólisis crónica ha sido también asociada y precediendo a
un episodio de de salmonelosis coincidiendo con uno de
nuestros casos (23).
Cohen et al. encontraron que el 75% de los pacientes con
endocarditis por Salmonella tenían cardiopatías subyacentes,
un tercio cardiopatía reumática, y el 12% presentaban
aneurisma ventricular (9).
Los pacientes no presentaban antecedentes de cardiopatía
previa ni positividad para anticuerpos antifosfolípidos que
se asocian a daño valvular en el LES.
Con respecto al compromiso valvular, en la serie de Cohen
40% de los pacientes tenían compromiso de la válvula mitral,
33% de la aórtica, 2% de la tricúspide y 24% mural, debido a
la avidez del microorganismo por la superficie de las
células endoteliales (9),
ambas pacientes presentadas tenían compromiso de la válvula
mitral.
La especie más frecuentemente observada es Salmonella
entérica serovariedad Enteritidis con S. Entérica
serovariedad Cholerasusis Typhi siendo reportada solo
raramente (4-13).
A nuestras pacientes no se les realizó el
estudio de serotipo para la Salmonella.
La infección del endocardio por salmonella es un proceso
sumamente destructivo y en estos casos deben considerarse la
cirugía temprana y agresiva, a pesar de que existen reportes
aislados de tratamientos exitosos sin cirugía
(25, 22, 14).
Algunas series reportan que se produjo perforación valvular
en 10% de los casos y 5% con perforación del anillo valvular
(24, 32).
El tratamiento antibiótico de elección son
las fluorquinolonas endovenosas, debido al aumento de la
Resistencia a ampicilina, trimetoprima y cloranfenicol. Hay
comunicaciones de aumento de la resistencia de S typhi a
ciprofloxaciona en el Reino Unido, pero las cepas
resistentes mantuvieron su sensibilidad a agentes
alterativos como ceftriaxona o cefotaxima.
(25,31)
La mortalidad es alta y hasta de un 69% en algunas series,
especialmente con con infección por Salmonella no tifoidea.
Soravia-Dunand et al. encontraron una mortalidad del 60% en
140 casos reportados en la literatura desde 1948 a 1999 por
infección endovascular. En el grupo de pacientes que
recibieron solamente tratamiento médico, la mortalidad fue
del 96%, mientras los que recibieron tratamiento médico y
quirúrgico combinado presentaron una mortalidad del 38%.
(31). Los pacientes con endocarditis
también pueden tener estructuras aórticas infectadas y es
posible que se requiera la resección adicional de aneurismas
para prevenir recaídas. (25,31,34)
La asociación entre infección por salmonella
y LES es frecuente, por lo que es
necesario un alto índice de sospecha de esta
infección para evitar demoras en el diagnóstico y
tratamiento.
Bibliografía
1-
Abramson S, Kramer SB, Radin A,
Holzman R. Salmonella bacteriemia in systemic lupus
erythematosus. Eight years experience at a municipal
hospital. Arthritis and Rheum 1985; 28: 75-79.
PubMed
2-
Asherson RA, Cervera R, Piette
JC, Font J, Lie JT, Burcoglu A, et al Catastrophic
antiphospholipid syndrome: clinical and laboratory features
of 50 patients. Medicine (Baltimore) 1998; 77:195-207.
PubMed
3-
Benenson S, Raveh D,
Schlesinger Y, et al. The risk of vascular infection in
adult patients with nontyphi Salmonella bacteremia.
Am J Med 2001; 110:60 3.
4-
Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare
and fastidious bacteria. Clinical Microbiology Reviews 2001;
Jan Vol 14 N°1, p177-207.
Full Text
5-
Brown M, Eykyn SJ. Non-typhoidal
Salmonella bacteraemia without gastroenteritis: a marker
of underlying immunosuppression: review of cases at St.
Thomas' Hospital 19701999.
J Infect 2000; 41:2569.
6-
Chao A, Chao AS, Wang TH, Liu LP, Wang CJ
Management of Salmonella ovarían abscess in a patient with
systemic lupus erythematosus. Fertil
Steril.
2009; Jul 92(1):391.e1-3.
PubMed
7-
Chiu KM, Lin TY, Chen JS, Chu
SH Rupture of renal artery aneurysm due to Salmonella
infection in a patient with systemic lupus erythematosus.
Lupus 2008; 17(2):135-8.
PubMed
8-
Cohen J, Bartlett JA, Cory GR
Extra-intestinal manifestations of salmonella infections.
Medicine 1987; 66: 349-88.
PubMed
9-
Cohen PS, O'Brien TF,
Schoenbaum SC, Medeiros AA. The risk of endothelial
infection in adults with salmonella bacteremia. Ann Intern
Med 1978; 89:9312.
Abstract
10-
Fernandez Guerrero M, Ramos J,
Núñez A, Cuenca M, de Górgolas M Focal infections due to non
typhi salmonella in patients with AIDS: Report of 10 cases
and Review Clinical Inf Dis. 1997; 25:690-7.
Full Text
11-
Flannery MT, Le M, Altus, P
Endocarditis due to Salmonella. South Med J. 2001 Apr; 94
(4):427-8.
Abstract
12-
Gerona JG, Navarra SV
Salmonella infections in patients with systemic lupus
erythematosus: a case series. Int J Rheum Dis; 2009 Dec:
12(4):319-23.
PubMed
13-
Gill, GV. Endocarditis caused
by Salmonella enteritidis. British Heart Journal 1979; Vol
42, 353-354
14-
Goerre S, Malinverni R,
Aeschbacher BC Successful conservative treatmento of
nontyphoid salmonella endocarditis involving a bioprosthetic
valve. Clin Cardiol. 1998; May; 21(5): 368-70.
PubMed
15-
Gotoh M, Matsuda J Induction of
anticardiolipin antibody and/or lupus anticoagulant in
rabbits: immunization with lipoteichoic dic,
lipopolisaccharide and lipid A. Lupus 1996; 5:593-7.
Abstract
16-
Haimovitz-Friedman A,
Cordon-Cardo C Bayoumy S, Garzotto m ET AL
Lipopolisaccharide induces disseminated endothelial
apoptosis requiring ceramide generation. J exp Med 1997;
186:1831-41.
17-
Hayem G, Kassis N, Nicaise P,
Bouvet P Systemic lupus erythematosus- associated
catastrophic antiphospholipid syndrome occurring after
typhoid fever Arthritis Rheum 1999; 42:1056-61.
PubMed
Full Text
18-
Hohmann EL. Nontyphoidal
salmonellosis. Clin Infect Dis 2001; 32:263-9
PubMed
Full Text
19-
Hsu RB, Tsay YG, Chen R, Chu
SH. Risk Factors for Primary Bacteriemia and Endovascular
Infection in Patients without acquired Immunodeficiency
Syndrome who Have non thyphoid Salmonellosis. Clinical
Infectious Disease. 2003; 36:829-834.
Full text
20-
Joshua F, Riordan j, Sturgess A
Salmonella typhimurium mediastinal abscess in a patient with
lupus erithematosus Lupus 2003; 12: 710-3.
PubMed
21-
Khawcharoenporn T,
Apisarnthenarak A, Kiratisin P, Mundy LM. Salmonella group C
necrotizing Fasciitis: a case report and review of the
literature. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006;
Apr:54(4):319-22.
PubMed
22-
Lee Y, Lai LP, Shyu KG, Kuan P, Lien WP
Salmonella prosthetic valve endocarditis. A case report.
Angiology. 1994; Mar; 45 (3):
245-7.
PubMed
23-
Lim, E, Koh, W-H; Loh S-F, Lam
M-S Howe H-S Non-thyphoidal salmonellosis in patients with
systemic lupus erythematosus. A study of fifthy patients and
a review of the literature Lupus 2001; 10, 87-92.
PubMed
24-
Mandel, Douoglas y Bennet.
Enfermedades infecciosas principios y práctica. 4 edición.
Editorial Panamericana. 1998
25-
Manga P, Moosa R. Salmonella
endocarditis: successful treatment whit parenteral
ampicillin and oral amoxicillin. Int J Cardiol. 1985 Sep,
9(1): 103-5.
PubMed
26-
Pablos JL, Aragon A, Gomez-Reino JJ.
Salmonellosis and systemic lupus
erythematoasus. Report of ten cases. Br. J Rheumatol 1994;
33:129-132
PubMed
27-
Ramos JM, Garcia-Corbeira P,
Aguado JM, Arjona R, Ales JM, Soriano F. Clinical
significance of primary vs. secondary bacteremia due to
nontyphoid Salmonella in patients without AIDS. Clin
Infect Dis1994; 19:77780.
PubMed
28-
Sebastiani GD, Galeazzi, M
Immunogenetics of the antiphospholipid syndrome. In:
Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Schoenfeld Y (eds). The
antiphospholipid syndrome CRC Press:Boca Raton, FL, pp50-53.
1996
29-
Sephra, W Clinical
manifestation of salmonellosis in man: An evaluation of 7779
human infection identified at the New York Salmonella Center
N Eng J Med 1957; 256:1128.
Abstract
30-
Shimoni Z, Pitlik S, Leibovici
L, et al. Nontyphoid Salmonella bacteremia:
age-related differences in clinical presentation,
bacteriology, and outcome. Clin Infect Dis 1999; 28:8227. PubMed
Full Text
31-
Soravia-Dunand VA, Loo VG, Salit IE.
Aortitis due to Salmonella: report of 10 cases and
comprehensive review of the literature. Clin Infect Dis
1999; 29:8628.
PubMed
Full Text
32-
Threlfall EJ, Ward LR, Skinner JA, et al:
Ciprofloxacin-resistant Salmonella typhi and treatment
failure. Lancet 1999; 353:1590-1591.
PubMed
33-
Verhaegen
J, D’heygere F, Pelemans W, Vandepitte J. Salmonella
infections of the mitral valve and abdominal aorta. J
Infect. 1984; Jul; 9 (1): 87-92.
PubMed
34-
Wang JH, Liu YC, Yen MY, et al.
Mycotic aneurysm due to non-typhi salmonella: report of 16
cases. Clin Infect Dis 1996; 23:7437.
PubMed
Full text
|
2011
Volumen 68 n° 1
