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TRABAJOS ORIGINALES

Incidencia y factores de riesgo de endofugas en el tratamiento endovascular de los aneurismas aórticos
Incidence and risk factors of endoleak in endovascular aortic aneurysm repair.
Julio Baez, Angela Bettiana Cura, Jose Adolfo Figueroa, Carolina Paulazo, Rodolfo Castro Pizarro, Daniela Garcia Brasca, Maria Elena Castrillon, Mario Daniel Pieroni.

Revista Facultad de Ciencias Medicas 2013; 70(1):19-22

Servicios de cardiología, cirugía vascular periférica y diagnóstico por imágenes. Hospital Italiano de Córdoba. www.hospital-italiano.com.ar Roma 550, CP 5000, Córdoba, Argentina. Te 0351 4106500.
Fuentes de financiacion: Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Italiano de Córdoba.
1. Baez, Julio Diego. Médico residente del Servicio de Cardiología, Hospital Italiano de Córdoba
2. Cura, Angela Bettiana. Médica residente del servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Italiano de Córdoba
3. Figueroa, Adolfo. Médico residente del Servicio de Cirugía vascular periférica, Hospital Italiano de Córdoba
4. Paulazo, Carolina. Médica staff del servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Italiano de Córdoba
5. Castro Pizarro, Rodolfo. Médico staff servicio de Cirugía Vascular Periférica, Hospital Italiano de Córdoba
6. Garcia Brasca, Daniela; Médica coordinadora de la Unidad Coronaria, Servicio de cardiología, Hospital Italiano de Córdoba
7. Castrillon, Maria Elena; Jefa del servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Italiano de Córdoba
8. Pieroni, Mario, jefe del Departamento de Hemodinamia, Servicio de Cardiología, Hospital Italiano de Córdoba

Introducción
La reparación endovascular de la patología aneurismática de la aorta (siglas en inglés EVAR) se ha incrementado rápidamente desde su aparición en la década del 90, principalmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico, debido a la disminución de la morbi-mortalidad y a una recuperación más precoz con respecto a la cirugía convencional^1,2,14.
La endofuga (EF), definida como flujo sanguíneo persistente en el espacio comprendido entre la protesis y la pared del anurisma, es una de las complicaciones más fecuentes, con riesgo de crecimiento y rotura del aneurisma^3-5.
La incidencia es del 20% (12-44%) en los distintos reportes^6,11, clasificándose en 5 tipos según el origen de la fuga.
• Tipo I: En las zonas de anclaje:
A Proximal, B Distal, C Oclusor ilíaco
• Tipo II: Por colaterales (lumbares, mesentérica inferior, sacra media, hipogástrica).
A Simple (un vaso permeable) B Compleja (dos o más vasos)
• Tipo III: A través del cuerpo de la prótesis
A Desconexión modular B Alteraciones en la fabricación (menores o mayores de 2 mm)
• Tipo IV: A través de porosidad de la endoprótesis
• Tipo V: crecimiento del saco sin endofuga detectable (endotensión).
El diagnóstico se realiza mediante tomografía computada en el seguimiento postcolocación de la endoprótesis. Es el método de mayor sensibilidad en la detección de las complicaciones, siendo considerado en el estándar de referencia y el procedimiento de elección para estos pacientes³.
La historia natural y el impacto en la evolución no son bien conocidos, no obstante se han propuesto diversos factores predisponentes^4,6-10
El objetivo de este trabajo es conocer la incidencia global de endofugas en los controles tomográficos de los pacientes tratados por EVAR en nuestra institución, Y reconocer los factores de riesgo que predicen su presentación.

Metodo
Se incluyeron en forma retrospectiva todos los pacientes sometidos a reparación endovascular de aneurismas aórticos desde enero de 2007 hasta marzo de 2012, con seguimiento clínico y tomográfico en la institución.
El evento primario evaluado fue la presentación de endofugas en las tomografías de control a 1, 6 y 12 meses posteriores al procedimiento, y su asociación a distintos factores predisponentes.
Se realizaron los estudios en tomógrafo multicorte Toshiba Asteion con cortes tomográficos de torax y abdomen, antes y después de la inyección de material de contraste endovenoso. Reconstrucción multiplanar llevada a cabo con software standard.
El análisis estadístico de los resultados se realizó con el software infostat con chi cuadrado y test de Fisher.
De los 84 pacientes tratados por este método, se incluyeron finalmente los 43 (n 43) que continuaron los controles en nuestro centro. Se colocaron 41 protesis abdominales infrarrenales y 2 torácicas. Las características clínicas de los pacientes se expone en la tabla N°1.
 

Resultado
La incidencia global de endofugas fue del 11% (9% tipo I y 2% tipo III). En todos los casos se trató de aneurismas abdominales infrarrenales. Aquellos pacientes con un diámetro del aneurisma mayor a 60mm (10p) presentaron una mayor incidencia de EF (30% vs 6%; p:0,07) cercana a a la significación estadística. Dentro de este grupo, 3 presentaban aneurismas mayores a 70mm de diámetro, y 2 mayores a 80mm.
La edad presentó una asociación no significativa (22% vs 4%; p: 0,36); mientras que la EPOC, el sexo, el tabaquismo y la HTA no presentaron relación con la complicación.
La asociación entre EF y la presencia de factores de riesgo se expone en la tabla 2.

 

Imágenes y tablas

Fig. N° 1: Endofuga tipo Ia. Corte axial. Fase con contraste,  detección de endofuga en región proximal de implantación	Fig. N° 2 y 3: Endofuga tipo Ia. A la izquierda corte coronal y a la  derecha corte sagital. Fase con contraste, detección de endofuga en región proximal de implantación

Discusión
Las endofugas representan una exclusión incompleta del aneurisma aórtico de la circulación arterial, cuya principal consecuencia es el aumento de la presión dentro del saco aneurismático que puede llevar a su crecimiento y/o rotura^3-5. El registro EUROSTAR (European Collaborators on Stent/graft techniques for aortic aneurysm repair), con más de dos mil pacientes incluidos desde el año 1996, brindó los primeros aportes al conocimiento de esta complicación. La incidencia de EF fue de 19,8% en esa serie11.
Entre los antecedentes personales patológicos de los pacientes, los colaboradores del registro EUROSTAR Buth y col.⁹ señalaron como factores de riesgo el sexo femenino y la edad mayor a 75 años. Más tarde Mohan y col.¹², también en colaboración con dicho registro, en una serie de 2146 pacientes, reportaron una incidencia de EF de 16.7%, en la que el diámetro del aneurisma mayor a 60mm, la edad mayor a 75 años y el tabaquismo se asociaron en forma independiente a todos los tipos de EF. Para el grupo italiano de Frego y col.⁴ la hipertensión arterial, el sobrepeso y el mayor diametro del aneurisma se asociaron a esta complicación.
Los parámetros anatómicos vinculados a la presencia de endofugas de tipo I y III en estos registros fueron el mayor diámetro y angulación del cuello, el volumen del trombo y el mayor diámetro del aneurisma^4,8,11,13. Las endofugas tipo II, por su parte, se relacionaron con una mayor longitud del cuello del aneurisma y la permeabilidad de la arteria mesentérica inferior^7,8. El riesgo de accidente y/o conversión quirúrgica resultó mayor en las EF tipo I y III, en comparacion con las tipo II11.
En nuestra serie la incidencia global de EF en los primeros 12 meses post EVAR (11%) coincide con la reportada en otros registros, tratandose de EF tipo I y III. En el análisis estadístico, ajustado al número reducido de casos, hubo tendencia a la significación, como factor de riesgo predisponente el diámetro de aneurisma mayor de 60 mm (30% vs. 6%; p:0,073), mientras que los demás factores analizados no presentaron relación con la complicación.
Las principales limitaciones del estudio estan relacionadas al diseño retrospectivo y al escaso número de pacientes. Se destaca que sólo la mitad de los pacientes tratados mediante EVAR continuaron los controles en la institución.

Conclusión

La EF post EVAR es frecuente. El diametro del aneurisma puede ser un factor predisponente para este tipo de complicación.

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