TRABAJO ORIGINAL
Reporte de eventos adversos en una
unidad de cuidados intensivos de Tunja, Colombia.
Adverse
Event Reporting in an Intensive Care Unit at Tunja,
Colombia
Efraín Riveros, Paula Amado, Paula Zambrano
Revista
Facultad de Ciencias Medicas 2013; 70(2):70-75
Servicio de Cuidado
Intensivo. Clínica de los Andes de Tunja, Grupo de
investigación OXIGENAR Universidad de Boyacá.
Correspondencia: Efraín Riveros. Transversal 11 No.
30-61 Piso 4. Teléfono (57)87446060 Ext. 400. Fax
(57)87404040.
efrriveros@uniboyaca.edu.co
|
Declaramos ausencia de conflicto de
intereses.
Fuentes de financiamiento: Clínica de los
Andes y Universidad de Boyacá por partes
iguales.
Los autores ER, PA y PZ contribuyeron a
todas las fases de autoría de este
manuscrito. |
Introducción
El reporte de eventos adversos en la unidad de
cuidado intensivo (UCI), hace parte de los
mecanismos de control de calidad de la atención en
salud, específicamente en la dimensión de seguridad
de paciente1. La atención en UCI coloca
a los pacientes en una situación especialmente
vulnerable frente a los errores médicos y a los
eventos adversos. Este fenómeno se puede atribuir a
factores como la multitud de variables
multiorgánicas involucradas en la toma de
decisiones, la polifarmacia2 la
realización de procedimientos invasivos e inserción
de dispositivos. La incidencia de eventos adversos
en UCI se ha reportado alrededor de 2 errores por
paciente por día3, mientras que uno de
cada cinco pacientes presentan un evento adverso que
se puede traducir en daño para su salud4.
Con el fin de prevenir la ocurrencia de eventos
adversos que redunden en morbimortalidad, el reporte
de los incidentes es de importancia crítica en UCI5.
Los datos acerca de la incidencia de registro de
eventos adversos son heterogéneos, especialmente por
la influencia de la cultura de reporte6-10.
No hay datos reportados en Colombia, con respecto a
incidencia de reporte de eventos adversos en cuidado
intensivo, a pesar del interés que ha despertado la
reglamentación de los sistemas de calidad en salud
en Colombia11. El objetivo de nuestro
estudio fue
evaluar el reporte de eventos adversos en una UCI de
una
clínica de tercer nivel de Tunja, Colombia.
Material
y métodos
Previa aprobación por parte del comité de ética de
la Clínica de los Andes. se llevó a cabo un estudio
descriptivo de los reportes de evento adverso en la
UCI de la Clínica de los Andes de Tunja, entre
enero 1 y diciembre 31 de 2011. Se garantizó la
confidencialidad de la información recolectada,
siendo visible solamente para los investigadores.
La UCI de 12 camas de la Clínica es mixta (médica y
quirúrgica), cerrada y se encuentra habilitada por
la Secretaría de Salud de Boyacá. El personal
asistencial que labora en ella está compuesto por
seis médicos, seis enfermeras jefes, cinco
terapeutas respiratorias, dos terapeutas físicas, un
químico farmacéutico y veinticinco auxiliares de
enfermería. La relación paciente: enfermera es 1:2.
Las revistas clínicas son multidisciplinarias, con
la participación de todo el personal en cada turno.
Desde el punto de vista del manejo de calidad, la
unidad cuenta con un comité primario encargado de
desarrollar los procesos de direccionamiento y
regular los procesos misionales y de apoyo. El
comité primario hace seguimiento al “programa de
proactividad ante el riesgo (PPR)”, a través del
seguimiento de indicadores1. El comité
primario depende del comité de calidad
institucional.
El reporte de evento adverso se ha definido en la
institución como el proceso voluntario de registro
de cualquier evento, accidente o desacato de las
políticas, que no es consistente con la atención
rutinaria de acuerdo con los procesos,
procedimientos, guías y manuales aprobados y
socializados en la unidad; que pueda resultar o haya
resultado en daño para la salud o integridad de
pacientes, funcionarios asistenciales o visitantes.
Al reporte de los eventos sigue el análisis por
parte del comité primario de la unidad, para
discernir si se trata efectivamente de un evento
adverso o de una complicación de procedimiento y
para determinar si era prevenible, y si dependió de
un error del equipo de salud.
Desde el año 2010, el comité primario de la unidad
en coordinación con el comité de calidad de la
clínica, estableció una política de estímulo y un
método de reporte voluntario de eventos adversos en
las primeras 24 horas de ocurrencia. Desde ese
momento se hizo instrucción al personal de la unidad
para el reporte adecuado y oportuno de eventos
adversos.
El reporte se hace a través de la página de intranet
de Calidad de la clínica, de manera no anónima pero
confidencial. El coordinador del comité primario
revisa el listado de reportes diariamente, y a
través de un sistema de priorización de eventos
(semaforización), decide si cita comité
extraordinario o se discuten los eventos en la
reunión ordinaria mensual. En la reunión del comité
se analiza cada uno de los eventos, y si se descarta
que se trata de una complicación inherente a un
procedimiento, se hace análisis de las causas
raizales, por medio de los diagramas de Pareto e
Ishikawa12 y se determinan los factores a
intervenir. La intervención se lleva a cabo a través
de planes de acción que siguen la dinámica de los
ciclos de Deming de mejoramiento de la calidad
aplicada a los servicios. Los planes de acción se
evalúan mensualmente a través de indicadores y
evidencias establecidas para cada plan por el comité
primario.
La
recolección de datos fue retrospectiva y el personal
médico y paramédico se mantuvo ciego con respecto a
la realización del estudio. En el análisis inicial
no se excluyó ningún reporte. En el análisis
posterior se excluyeron las complicaciones
inherentes al procedimiento, previa verificación de
cumplimiento de guías.La
información acerca del personal y el paciente
involucrados en el evento es confidencial y sólo se
revela a los miembros del comité primario. El
formato electrónico de reporte de evento adverso,
incluye la descripción del evento en palabras de
quien lo registra y permite categorizar el evento
como mayor o menor, de acuerdo con la Tabla 1.
En cuanto al diseño, en este estudio descriptivo
evaluamos todos los reportes de eventos adversos
registrados en la UCI durante el año 2011, y
calculamos la tasa de reporte como número de
reportes por 1000 días paciente. Además se revisaron
los eventos de acuerdo con la categoría, y se
analizaron las dos primeras categorías mayores a la
luz de las menores. Todos los eventos se analizaron
de manera independiente, así correspondieran al
mismo paciente.
Desde el punto de vista ético, se considera
investigación sin riesgo sin intervención sobre
pacientes no sobre su manejo, de acuerdo con la
normatividad colombiana vigente.
El
análisis estadístico se llevó a cabo con el software
Sigma Stat 2.0. Las proporciones se reportaron con
intervalos de confianza 95% y los promedios como
media +/- desviación estándar.
Resultados
La población de pacientes incluidos en el estudio
mostró las siguientes características generales:
Género femenino en el 48% de los casos, promedio de
edad 68 años (39-92), el diagnóstico más frecuente
fue falla ventilatoria por neumonía adquirida en la
comunidad(32%), seguido por falla ventricular
izquierda (22%) y el promedio de índice SAPS 3 de
severidad fue de 60,2, para mortalidad esperada de
38,3%. La tasa de mortalidad observada fue de 28,4%
para una tasa de mortalidad estandarizada de 0,74.
El número total de pacientes incluidos fue de 383.
Tasa de reporte
Durante el periodo de estudio hubo 383 admisiones a
la UCI, correspondientes a 2374 días paciente. Se
presentaron un total de 54 eventos adversos
reportados. Así, los eventos adversos fueron
reportados con una tasa de 22,74 por 1000 días
paciente.
Categorías mayores de eventos adversos
Las categorías mayores más frecuentes que se
evidenciaron fueron eventos relacionados con vías
intravenosas (55%)(CI 95% 50,1-58,3),
desviación de procesos (22%)(CI 95% 18,2-26,1) y
errores relacionados con medicamentos (7%)(CI 95%
5,2-10,2). Los datos se muestran en la Tabla 2.
No se reportaron eventos adversos relacionados con
comunicación, comportamiento, injurias ambientales
ni relacionados con cortopunzantes.
Categorías menores relacionadas con vías
intravenosas
De los 30 eventos relacionados con esta categoría
mayor, 24 (80%) correspondieron a salida accidental
de dispositivos (catéter central o catéter venoso
periférico), mientras que el 20% restante
correspondió a casos de flebitis diagnosticada
clínicamente.
Categorías menores relacionadas con desviación de
procesos
De los 12 eventos reportados en esta categoría, 2
casos (17%) correspondieron a extubación fallida con
comprobación de no adherencia al protocolo de
destete ventilatorio de la unidad, 6 casos de
neumotórax (50%) (4 por catéter en los que se
documentó uso inadecuado de técnica y 2 por
ventilación mecánica en los que el registro del
ventilador demostró no adherencia a la guía de
ventilación mecánica de la unidad); 2 casos (17%) se
refieren a pérdida de pertenencias por violación de
la guía de procedimiento de manejo de pertenencias
de los pacientes, y 2 casos (16%) correspondieron a
retrasos en la remisión (transferencia a otra
institución para acceso a servicios de alta
complejidad que no ofrece la institución) de
pacientes por lentitud administrativa de la
aseguradora.
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tabla 1 |
tabla 2 |
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Discusión
Nuestro estudio mostró una tasa de reporte de evento
adverso de 22,74 por 1000 días paciente,
correspondientes principalmente a eventos
relacionados con vías intravenosas y desviación de
procesos.
Existe gran heterogeneidad en cuanto a las tasas de
reporte de incidentes y eventos adversos en la
literatura. En un estudio de 26 hospitales de
atención aguda en los Estados Unidos, con sistemas
de registro electrónicos, la tasa varió entre 9 y 95
reportes por 1000 días paciente13. En un
estudio multicéntrico en Japón, la tasa media de
reporte por médicos fue de 0,26 y por enfermeros de
9,13 por 1000 días paciente14. Un estudio
australiano reporta tasas entre 4 y 6 reportes por
1000 días paciente15. Probablemente
existen factores que dan cuenta de la variabilidad
reportada entre estudios, como la diferencia en las
poblaciones de pacientes, metodología del reporte y
definición de los eventos adversos. Sin embargo, los
aspectos culturales que afectan al personal de salud
son probablemente los que más pesan16-18.
En Colombia no hay reportes de la incidencia de
reporte en unidades de cuidado intensivo. Sin
embargo, en la Clínica de los Andes hemos observado
un aumento significativo en las tasas de reporte
(datos no publicados), por medio de la
implementación de la política de estímulo al reporte
y castigo al no reporte. Se ha realizado un trabajo
importante desde el diagnóstico de clima y cultura
organizacional en la UCI, que ha permitido hacer
reforzamiento positivo de las conductas del personal
en el reporte. El programa de educación continuada
se ha centrado en la concientización de los
funcionarios acerca de la responsabilidad ante la
atención del paciente1. Así, hemos sido
capaces de lograr tasas de reporte superiores a las
de otras instituciones13-15, por medio de
la intervención cultural.
A pesar de nuestros resultados, consideramos que
aún podría existir subregistro de eventos adversos.
Esta situación es inherente a los sistemas
voluntarios de registro. Barach et al reportaron que
hasta un 96% de los eventos adversos se quedan sin
reportar19. De otra parte, el hecho de
que el reporte no sea anónimo puede estar
contribuyendo al subregistro. El registro no
anónimo, de hecho disminuye el reporte de incidentes20
y aumenta la resistencia psicológica para el reporte21.
En nuestra UCI hemos decidido continuar con el
registro no anónimo por varias razones. En primer
lugar, existe la posibilidad que preguntar detalles
sobre el evento a la persona que reporta. De otra
parte, es posible hacer retroalimentación con el
funcionario involucrado. Finalmente, es posible
llevar control sobre la incidencia individual de
reporte.
Nuestra unidad utiliza un sistema electrónico de
registro. Se ha demostrado que este tipo de sistemas
incrementan la incidencia de reporte de incidentes y
eventos adversos22. Además del sistema
electrónico, en nuestra unidad utilizamos una
técnica de estímulo23, a cargo del
coordinador médico de la unidad, quien alerta a
diario al personal para el reporte y verifica en
cada turno la ocurrencia de eventos. Una tercera
técnica para aumentar el reporte tiene que ver con
la verificación durante la evolución médica a través
de un panel diseñado para tal fin en la historia
clínica electrónica.
Una limitación de nuestro estudio es que no se hizo
un análisis diferencial para las tasas de reporte
del
personal médico y el de enfermería. Esto puede
limitar la utilidad de los resultados al no poder
enfocar los esfuerzos hacia la población que menos
reporta. De hecho, es esperable que el grupo médico
reporte menos14. Nuestra estrategia de
incluir el chequeo de eventos adversos en la
evolución médica en todos los turnos no fue evaluada
en nuestro estudio. Otras limitaciones se relacionan
con que el análisis de los eventos adversos se
confina a lo reportado y no a la incidencia real, y
que el sistema electrónico requiere especial
entrenamiento en el sistema para el personal.
Algunos de los funcionarios no tienen experiencia en
el manejo de sistemas computarizados. A pesar de
estas limitaciones, y dado que el reporte de eventos
adversos no sólo es importante para los registros
estadísticos, hemos encontrado en el reporte la
herramienta fundamental para estructurar los planes
de mejoramiento de nuestra unidad.
Nuestro estudio tiene como fortaleza que tomó un
periodo de tiempo amplio para el análisis y que
incluyó la población prototipo de una unidad de
cuidado intensivo colombiana, facilitando la
extrapolación de los hallazgos. De otra parte,
aporta el componente de priorización de la seguridad
de paciente, a través del control de incidentes y
eventos adversos, como pilar de la práctica de la
medicina crítica en Colombia.
Sobre
Nuestro hallazgo de una mayor incidencia de reportes
relacionados con salida accidental de dispositivos.
Lorente llevó a cabo un estudio que analiza las
tasas de salida accidental de catéteres, encontrando
tasa de 2,02 por 100 días catéter24.
Nuestra tasa es de 1,97 (datos no analizados en este
estudio). A pesar de ser cercanos los valores, un
solo caso de retiro accidental de catéter central
representa un riesgo alto con comorbilidad potencial
asociada. Las posibles causas de salida de catéteres
tiene que ver con niveles bajos de sedación en
pacientes con ventilación mecánica, baja relación
enfermera
:
paciente y fallas en la comunicación con los
pacientes que tienen monitorización invasiva. Sin
duda, de acuerdo con nuestros resultados, este
aspecto requiere mayor cuidado en los planes de
mejoramiento del comité primario de la unidad.
También encontramos que la desviación de los
procesos de la unidad representó un número
importante de eventos adversos. En el estudio de
Pronovost25, el 32% de los eventos
adversos se explicaron por no adherencia a
protocolos en un grupo de unidades de cuidado
intensivo pediátricas en Estados Unidos. Nosotros
pensamos que el reforzamiento de la socialización y
conocimiento de los procesos, guías, manuales y
procedimientos de la unidad y de la institución,
aumentan la adherencia y probablemente disminuyan
los incidentes por este concepto.
En conclusión, se muestra una tasa de reporte
de eventos adversos en el rango superior de lo
publicado en la literatura. Sin embargo, somos
conscientes de que aún existe una proporción no
cuantificada de subregistro. Las principales
categorías de evento adverso documentadas fueron
asociadas con vías intravenosas y desviación de
procesos. Los hallazgos sugieren que los planes de
mejoramiento se deben reforzar en estos dos
aspectos. Los sistemas de reporte de incidentes y
eventos adversos son la piedra angular de la
estructuración de los planes de acción de calidad en
cuidado intensivo. Evidentemente, se necesita
profundizar en la investigación en calidad en UCI,
en especial en aspectos relacionados con la cultura
de reporte de eventos adversos.
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