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CASOS CLÍNICOS

Fractura-luxación posterior inestable de hombro: reconstrucción anatómica de la lesión de Hill-Sachs invertida.
Andras Fekete, Ruth Lumbreras, Evelio Navarro, Luis Rodríguez-Chacón.
Revistad de la  Facultad de Ciencias Médicas 2010, 67(1): 57-61

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
CENTRO : Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Royo Villanova Avenida San Gregorio 30 CP. 50015 Zaragoza
ESPAÑA
CONTACTO: András Fekete:   Tf: 0034-647417838   Correo electrónico: feketeandras@hotmail.com 

 INTRODUCCIÓN

La luxación posterior de hombro es una lesión poco frecuente que generalmente está asociada a traumatismos de alta energía o crisis tónico-clónicas en pacientes epilépticos. Debido a su baja frecuencia y a los hallazgos no muy llamativos en la radiología simple, su diagnóstico, en ocasiones, es pasado por alto, por lo que nos encontramos a veces una luxación inveterada que tratar.
La luxación posterior de hombro se asocia, en un alto porcentaje, a una fractura por compresión de la región antero-medial de la cabeza humeral, la denominada lesión de Hill-Sachs invertida. Su tratamiento es controvertido. Existen numerosas técnicas quirúrgicas para tratarlas, cuando un tratamiento conservador y funcional resulta insuficiente.

CASO CLÍNICO
Paciente de 32 años, con antecedentes de cuadro ansioso-depresivo en tratamiento médico que suspende por su cuenta de manera súbita. Tras su suspensión presentó cuadro de deprivación y posible crisis tónico-clónica, en estudio en el momento de la lesión traumática.
El paciente ingresó tras sufrir caída casual con dolor e impotencia funcional.

DIAGNÓSTICO

Clínicamente, presentaba intenso dolor con impotencia funcional y rigidez elástica para la rotación externa de hombro izquierdo. Los pulsos se encontraban conservados, miembro con coloración y temperatura simétricos con respecto al brazo sano. La exploración neurológica no evidenciaba ningún déficit.
Se realizaron estudios radiográficos simples en proyecciones antero-posterior de hombro y transtorácica (Figura 1) que constataron que se trataba de una fractura-luxación posterior de hombro.

El paciente fue sometido a sedación y bajo escopia radiológica en quirófano se intentó una reducción cerrada de la luxación que no pudo mantenerse en una posición estable. Se recogieron las imágenes de la escopia radiológica en las que se observa una fractura de cabeza humeral por impactación que comprende aproximadamente un 30% de la superficie articular de la misma. (Figura 2)

El diagnóstico final fue de FRACTURA LUXACIÓN POSTERIOR DE HOMBRO IZQUIERDO INESTABLE, CON LESIÓN DE HILL-SACHS INVERTIDA que comprendía aproximadamente el 30% de la superficie articular en la zona antero-medial de la esfera humeral.

TRATAMIENTO

El paciente fue intervenido quirúrgicamente empleando una vía de abordaje delto-pectoral.
Se visualizó la lesión y se realizó la desimpactación de la lámina condral con hueso subcondral adyacente para introducir bajo la misma injerto óseo procedente de cabeza femoral de donante y de ese modo reconstruir la esfericidad humeral, de esta forma se evitaba el mecanismo de engranaje en la glenoides que se producía cuando el paciente rotaba internamente el brazo y lo desrotaba a externo con la consiguiente luxación posterior gleno-humeral por traslación posterior de la cabeza. (Figura 3)

A continuación se realizó fijación del injerto óseo a la zona postero-externa de la cabeza humeral mediante dos tornillos canulados de esponjosa de 4,5 mm. de diámetro.

EVOLUCIÓN

El paciente permaneció una semana con el hombro parcialmente inmovilizado con cabestrillo para evitar las rotaciones. Durante esa semana realizó ejercicios activos de flexo-extensión de codo y muñeca, con hombro inmovilizado.
A partir de la segunda semana el paciente realizó ejercicios pendulares de hombro y pasivos autoasistidos, sin dolor, para ganar abducción de 60º y rotaciones de 30º interna y externa. A partir de la tercera semana, inició ejercicios de movilización activa con rango de movimiento limitado a los grados a 90º de abducción y 30 de rotaciones interna y externa. (Figura 4)

Tras la sexta semana el paciente no tiene restricciones en cuanto a rango de movimiento, ni de manera activa ni de manera pasiva. Se comprobó esta semana la estabilidad total gleno-humeral. Entonces se comenzó la potenciación muscular con ejercicios contra-resistencia y de equilibrio de balance muscular.
Transcurridos 6 meses de la cirugía, el rango de movimiento es casi simétrico con respecto al hombro contralateral, viéndose únicamente disminuida la rotación interna 15º con respecto al lado sano. El balance muscular corresponde al normal en comparación con el contrario, teniendo en cuenta de que se trataba del miembro no dominante. No ha habido ningún episodio de inestabilidad articular ni sintomatología sugestiva de la misma.

DISCUSIÓN

La inestabilidad posterior del hombro es un hallazgo poco frecuente, representando tan sólo el 4% de las inestabilidades de esta articulación. La causa más comúnmente implicada en la producción de luxación posterior de hombro son las crisis convulsivas, ya sea por epilepsia, electrocución, deprivación alcohólica, etc., siendo este mecanismo el más habitual en el caso de luxación posterior bilateral.1,2
El diagnóstico suele ser más clínico que radiológico, ya que en muchas ocasiones una radiología simple en proyección antero-posterior puede no manifestar de manera llamativa la lesión. La sintomatología intensa del paciente nos hace sospecharla (intenso dolor e impotencia funcional tanto activa como pasiva sobre todo para la rotación externa). Para su diagnóstico se recomienda solicitar, aparte de la proyección antero-posterior de hombro, que puede no ser del todo reveladora, las proyecciones transtorácicas y axilar de hombro. La realización de tomografía axial computerizada (TAC) con reconstrucción tridimensional nos describe con exactitud las lesiones asociadas, como las fracturas por impactación o arrancamiento. El uso de la resonancia nuclear magnética (RNM) es útil cuando se sospechen lesiones extensas de partes blandas.1,2
La lesión de Hill-Sachs invertida se puede definir como una fractura por compresión de la región antero-medial de la cabeza humeral en la luxación posterior. Su tratamiento es, cuando menos, controvertido. Cuando se presentó este caso en nuestro hospital, decidimos hacer una revisión bibliográfica para establecer una serie de criterios en cuanto al tratamiento de esta lesión, recogiendo las siguientes conclusiones.
A la hora de decidir el tipo de tratamiento en estas lesiones, debemos tener en cuenta una serie de
factores, como son la edad, estado general del paciente, grado de actividad, antigüedad de la lesión,
tamaño del defecto y posible afectación de la cavidad glenoidea 1-6
Cuando tenemos una luxación gleno-humeral posterior con lesión de Hill Sachs inferior al 20% de la superficie articular condral de la cabeza humeral, suele tratarse de lesiones estables tras la reducción. Reducción que, por otra parte, en muchos casos ha de realizarse de manera abierta debido a la impactación con engranaje de la cabeza humeral en el reborde posterior de la glenoides. Por lo cual, en la mayoría de las veces no se precisa de ningún otro tipo de técnica reconstructiva o de transposición para estabilizarla.2
Los hombros con una lesión de Hill Sachs invertida mayor del 20% suelen ser inestables y tienden a reluxarse ante la rotación interna, flexión o aducción. Mediante la trasposición medial del tendón subescapular, fijada con anclajes o puntos transóseos al lecho de la fractura (técnica de McLaughlin), se consigue rellenar el defecto de la fractura por impactación y eliminar la concavidad del engranaje con la glenoides. Esta técnica , se recomienda para defectos menores, dentro del rango del 20 al 40% de la superficie articular. Castagna A. y cols. emplean la técnica de McLaughlin modificada en defectos de hasta el 50% de la superficie articular con resultados satisfactorios.2
La modificación de Neer a esta técnica, también sitúa el subescapular en el defecto, pero incorporando
la tuberosidad menor y fijando ésta al defecto con un tornillo.2,3
El inconveniente de este tipo de técnica es que el rango de movimiento, en concreto la rotación interna, se ven disminuidos al medializar la inserción del subescapular.
Cuando nos encontramos con defectos de entre el 20% y el 40% de superficie articular de la cabeza humeral, otra técnica alternativa es la reconstrucción anatómica de la misma empleando aloinjertos, procedentes de cresta iliaca o, más comúnmente, de cabeza femoral de donante 2-6. Para su fijación, se suelen utilizar tornillos a compresión. El empleo de sistemas canulados es de gran ayuda para elegir la orientación más idónea de los mismos. De este modo, el balance muscular no se altera, al no verse modificada la inserción de los rotadores internos. Algunos autores realizan esta reconstrucción anatómica por vía artroscópica, asociada a una fijación con tornillos interferenciales reabsorbibles7.
Chalidis B.E. y cols. emplean una técnica mixta, que consiste en la reconstrucción de cabeza humeral con injerto óseo asociada a una trasposición de la tuberosidad menor, obteniendo buenos resultados8.
La artroplastia de hombro es de elección en defectos óseos más extensos (mayores del 40-50% de superficie articular) en los que una reconstrucción anatómica de la cabeza humeral resulta inviable por problemas estructurales y de vascularización9.
En casos inveterados o muy evolucionados en pacientes jóvenes con altos requerimientos de su extremidad superior podríamos optar por la artrodesis escapulohumeral., aunque suele ser muy mal tolerada por los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA