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TRABAJO ORIGINAL

Evaluación comparativa de eficacia y tolerancia de hierro sulfato y hierro polimaltosato para  el tratamiento de anemia ferropenica en lactantes

Comparative evaluation of efficacy and tolerance of iron polymaltose complex and ferrous sulphate for treatment of iron deficiency anemia in infants

Dr. Amaral, Diego *; Dra. Galimberti, Griselda*;  Lic. Cuesta, Soledad*; Lic. Pinto, Juana*; Dra. Ferrario, Claudia **; Dra. Graciela, Elena *

Revista Facultad de Ciencias Medicas 2012; 69(2):97-101

* Servicio Hemato-Oncología, Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, Ciudad de Buenos Aires ** Departamento de Promoción y Protección de la Salud, Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, Ciudad de Buenos Aires

Autor responsable: Dr. Amaral Diego

damaral@intramed.net

Conflicto de intereses: Las drogas empleadas en el estudio fueron provistas por el Laboratorio Roemmers

INTRODUCCIÓN

La anemia ferropénica es la deficiencia nutricional más frecuente en niños menores de 2 años, alcanzando en Argentina una prevalencia de 34,1% en niños de 6 a 24 meses¹ . Además de las estrategias preventivas, el suplemento con hierro es la opción terapéutica de elección para el control de la anemia ferropénica y, en la Argentina, el Ministerio de Salud de la Nación pone este suplemento a disposición de todos los centros de atención pediátrica públicos como estrategia de prevención a través del Programa Remediar. Sin embargo, la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud² puso de manifiesto la falla del mencionado programa y, al explorar sus posibles causas, Sammartino encontró que el gusto desagradable del sulfato ferroso podría ser una de ellas³.
Cuando la administración de hierro suplementario es adecuada, la eficacia en cuanto a la recuperación de la deficiencia se aproxima a 100%. La causa más frecuente de la ineficacia terapéutica es la falta de adhesión al tratamiento, debido a la poca tolerabilidad o a escasa adhesión a tratamientos prolongados⁴. Las sales ferrosas como el sulfato ferroso (SF), pueden causar efectos colaterales gastrointestinales, lo cual limita la tolerancia y, por consiguiente, la adhesión al tratamiento⁴. La posibilidad de utilizar sales de hierro diferentes, como el hierro polimaltosato (HPM), con mejor tolerancia que el SF podría representar una opción terapéutica útil^5,6. Aunque se han considerado ventajas y desventajas de ambas formulaciones, no existe aún evidencia concluyente al respecto.
El objetivo del presente trabajo fue la evaluación de la eficacia y descripción de la tolerancia de dos formas farmacéuticas de hierro disponibles en nuestro medio, el polimaltosato y el sulfato, en lactantes con diagnóstico de anemia ferropénica.

MÉTODOS

Diseño: estudio clínico controlado, aleatorizado, con enmascaramiento doble-ciego.
Población: Niños de 6 a 18 meses de edad, por todo lo demás sanos, asistidos habitualmente en el Departamento de Promoción y Protección de la Salud del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde en los que se sospechó y confirmó anemia ferropénica. Se excluyeron aquellos con patología crónica, afecciones agudas o que se encontraran recibiendo sales de hierro.
Durante 10 meses (mayo 2009 a marzo de 2010) fueron identificados 117 niños con sospecha de anemia, que no estuvieran recibiendo profilaxis para la misma, los cuales fueron derivados al Servicio de Hematología. En 71 de ellos se constató anemia ferropénica y se los invitó a participar en el estudio, aceptando 61.
Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente, valorando peso, talla y estado nutricional. Para el presente estudio, anemia ferropénica fue definida como hemoglobina inferior a 11 g/dl, saturación de transferrina <20%, volumen corpuscular medio inferior a 74 fl, presencia de microcitosis e hipocromía, y ausencia de alteraciones morfológicas estructurales del eritrocito que pudieran relacionarse a otro tipo de anemia⁷.
Intervención: A todos los pacientes se les indicó ferroterapia (6 mg/kg/día de hierro elemental)⁷. Fueron aleatorizados a recibir uno de los dos preparados (polimaltosato: 50 mg Fe/ml o sulfato: 25 mg Fe/ml). Las medicaciones estaban presentadas en envases idénticos; ni los padres ni el investigador conocían que preparado recibía el paciente. Además, se les dio instrucciones de administración y cantidad adecuada del medicamento hasta el próximo control. La asignación de tratamiento fue efectuada en base a tabla de números aleatorios, en bloques de 6 sujetos.
Evaluación: Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron evaluados mensualmente durante 3 meses, realizando en cada control una extracción de sangre e interrogatorio sobre adherencia, tolerancia y efectos adversos potencialmente relacionados con el medicamento administrado. En cada control se suministró medicamento necesario para la continuidad del tratamiento.
El dosaje de ferremia, transferrina, ferritina, porcentaje de saturación de transferrina y reticulocitos se realizó en el primer (basal) y cuarto control. En el segundo y tercer control sólo se realizó hemograma y recuento de reticulocitos.
La eficacia fue evaluada por la diferencia entre los valores medios de hemoglobina de ambos grupos al finalizar el tratamiento. También se evaluó el perfil de hierro en el cuarto control.
La tolerancia al tratamiento fue clasificada como BUENA (administración adecuada, sin presentar signos de intolerancia digestiva), REGULAR (recibió más del 75 % de la dosis estipulada, presentando síntomas digestivos, con rechazo parcial a la medicación) o MALA (síntomas digestivos que impiden recibir al menos 75% de la dosis indicada). Estos datos fueron evaluados por el mismo investigador, por medio de interrogatorio directo a los padres del niño, al igual que el registro de los efectos adversos.
Consideraciones éticas: Se solicitó y obtuvo aprobación del estudio por parte del Comité de Docencia e Investigación y del Comité de Bioética de Hospital General de Niños Pedro de Elizalde. El estudio fue notificado al Registro de Investigaciones del Consejo de Investigaciones en Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (N° de registro 0678/09). Se solicitó y obtuvo consentimiento informado escrito de los padres de todos los participantes.
Análisis estadístico: Se estableció un tamaño muestral de 60 sujetos (30 por rama de tratamiento), suficiente para objetivar diferencias de al menos 0,8 ± 1 g/dl en los valores finales de hemoglobina (6) y 8 ± 10 % en los valores finales de saturación de transferrina, considerando un nivel de confianza de 95%, poder de 80% y pérdida para el seguimiento de hasta 15%.
La comparación entre los valores de las determinaciones de laboratorio de ambos grupos se efectuó por medio de prueba de T a dos colas, luego de verificar ajuste a normalidad (Kolmogórov-Smirnov). La comparación de proporciones (seguridad) se realizó con prueba de chi cuadrado. En todos los casos se asumió un nivel de significación de p < 0,05. El análisis de datos se efectuó con Epi info 2000 (OMS-CDC).

RESULTADOS

Se incorporaron 61 pacientes con anemia ferropénica, asignándolos aleatoriamente a recibir HPM (n= 31) o SF (n= 30). Uno de los pacientes asignados al grupo sulfato no se presentó al control post-tratamiento, por lo que el análisis se limita a los 60 sujetos que cumplieron el tratamiento (HPM = 31 y SF = 29).
No se encontraron diferencias entre aquellos que recibieron polimaltosato y sulfato en los valores basales de hemoglobina (10,09 ± 0,92 vs 10,26 ± 0,41 g/dl; p=0,17), saturación (12,9 vs 15 %; p= 0,09), ni ferritina (12,6 vs 13,8 ng/dl; p= 0,18). Tampoco se observaron diferencias entre ambos grupos en los valores de hemoglobina al finalizar el tratamiento (11,26 vs. 11,14; p=0,21) (Tabla 1).

La proporción de pacientes que a los 90 días alcanzó un valor de hemoglobina igual o superior a 11 g/dl fue similar en ambos grupos (HPM: 26/31 vs. SF: 21/29; p=0,28).
En relación a la adherencia, en ambos grupos se observó una buena aceptación de la prescripción efectuada; ningún paciente suspendió el tratamiento.
Tampoco se encontraron diferencias significativas en la proporción de sujetos que presentaron efectos adversos (HPM: 9/31 vs. SF: 4/29; p=0,2). Se registraron diarrea, constipación, cólicos y vómitos esporádicos, los cuales en ningún caso impidieron continuar con el tratamiento.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio no encontramos diferencias entre hierro polimaltosato y sulfato ferroso en la eficacia y tolerancia para el tratamiento de lactantes con anemia ferropénica.
El sulfato ferroso ha sido la preparación más utilizada para el tratamiento de la anemia ferropénica, sin embargo, consideraciones sobre su tolerancia digestiva y alteración en su absorción con ciertos alimentos⁸ han llevado a buscar alternativas. De tal manera, se ha ensayado el empleo de otras sales de hierro con resultados variables, incluyendo el hierro polimaltosato⁹.
Existen pocos estudios que evalúen en forma comparativa la eficacia de hierro polimatosato y sulfato ferroso en el tratamiento de la anemia ferropénica. Donato y col.¹⁰ encontraron que aunque ambos compuestos elevan significativamente los valores de hemoglobina, el incremento alcanzado a los 90 días es mayor con el SF, pero su estudio fue muy seriamente cuestionado por consideraciones metodológicas^11,12. En nuestro estudio, sin esa limitaciones, no encontramos diferencia en la eficacia entre ambos preparados de hierro.
También encontramos efectos adversos digestivos (vómitos, constipación, diarrea, cólicos, etc.) en una proporción significativa de la población estudiada (cercana a 25%), tal cual ha sido referido¹². A pesar de ello debe consignarse que la intensidad de dichos eventos fue siempre considerada leve por los padres y en ningún caso obligó a suspender el tratamiento.
Nuestro estudio posee la fortaleza de haber sido efectuado en forma aleatorizada, con enmascaramiento del tratamiento, un tamaño muestral calculado a partir de una premisa muy exigente y desarrollado específicamente en lactantes, el grupo más vulnerable a esta patología.
Por otro lado, nuestro estudio posee potenciales limitaciones que deben ser tenidas en cuenta. El seguimiento sólo tuvo 3 meses de duración, en los cuales se alcanzó éxito terapéutico en aproximadamente 80% de los sujetos, sin estudiar cuanto hubieran requerido para normalizar su hemoglobina el resto de los pacientes. Sin embargo, 3 meses es el período habitual en el que puede esperarse una respuesta al tratamiento. También podría llamar la atención que todos los pacientes cumplieron con el tratamiento, habiéndose mencionado las dificultades en la profilaxis con sales de hierro⁴. Es posible que dada la condición de “enfermos” de los sujetos, la motivación de los padres fuera más elevada que cuando el hierro se administra con fines profilácticos. Además, no puede olvidarse que se trata de una investigación y que los participantes seguramente se vieron más estimulados para cumplir con el tratamiento.
Finalmente, no se consideró la historia alimentaria de los sujetos. Sin embargo, el limitado tiempo de evaluación (3 meses) disminuye la posibilidad de cambios en los índices relacionados con esta variable, de igual forma que la aleatorización garantiza que una potencial interferencia por tal motivo se distribuyera homogéneamente en ambas ramas de tratamiento.
Aunque este estudio se centra en el tratamiento de la anemia ferropénica, no debe olvidarse que la mejor estrategia para controlar el problema es la prevención. Esta incluye diferentes herramientas, como la ligadura oportuna del cordón umbilical, prevención de la anemia en la gestante, duración adecuada de la lactancia materna, introducción oportuna de carne en la dieta, fortificación de alimentos y, finalmente, suplementación farmacológica¹⁴.
La prevención de la anemia y su tratamiento oportuno son estrategias fundamentales para garantizar la salud infantil. Identificar los preparados que generen la mejor adherencia brinda al pediatra una herramienta fundamental para decidir la opción terapéutica en base a su percepción global del problema, basado en la mejor evidencia científica disponible.


CONCLUSIÓN

En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre hierro polimaltosato y sulfato ferroso para el tratamiento de anemia ferropénica en lactantes en relación a eficacia, tolerancia ni efectos adversos.



REFERENCIAS
1. Durán P, Mangialavori G, Biglieri A, Kogan L, Abeya Gilardon E. Estudio descriptivo de la situación nutricional en niños de 6-72 meses de la República Argentina. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS). Arch Argent Pediatr 2009; 107(5):397-404.  Full Text
2. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de resultados. Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación. Buenos Aires; 2006.
3. Sammartino G. Representaciones culturales acerca de la anemia y la suplementación con hierro. Arch Argent Pediatr 2010; 108(5):401-408.Full Text
4. Walter T, Zacarías I, Yañez CG. Revista del AWGLA (Anemia Working Group Latin America) 2005; 1(1):33-42.
5. González Aguilar P. Anemia y déficit de hierro en niños y adolescentes. Revista Anemia 2009; 2(2). Disponible en http://www.revistaanemia.org/presentacion-pdf-revista-anemia.php?fileid=r0202&filepdf=gr0pdf2 . Accedido el 11 de junio de 2012.
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